Traitement de l' arthrite rhumatoïde par une associations d’antirhumatismaux à action lente

Un article sur le traitement de l' arthrite rhumatoïde par des antirhumatismaux à action lente (dérivés de la quinoléine, auranofine, aurothioglucose, pénicillamine, sulfasalazine et certains cytostatiques) est paru dans les Folia d’octobre 1996. Cet article décrivait entre autres les résultats d' une étude randomisée, en double insu, chez des patients atteints d' arthrite rhumatoïde avancée; les résultats montraient que dans cette forme avancée, un traitement par une association de sulfasalazine et d' hydroxychloroquine, associées ou non à du méthotrexate, était plus efficace sur l' amélioration des symptômes que le méthotrexate seul, et ce sans augmentation de l' incidence d' effets indésirables.

Les résultats d' une étude comparant une monothérapie et une thérapie combinée chez des patients au stade précoce d' arthrite rhumatoïde ont été publiés récemment dans le Lancet. Il s' agit d' une étude randomisée ouverte d' une durée de deux ans, réalisée chez des patients atteints d' une arthrite rhumatoïde active depuis moins de 2 ans.

• 98 patients ont reçu une monothérapie, en commençant par la sulfasalazine. Celle- ci était remplacée, si nécessaire, par le méthotrexate comme première alternative (ce qui fut le cas chez 51 patients), ou par un autre médicament tel l' azathioprine, l' auranofine, des sels d' or par voie parentérale, l' hydroxychloroquine ou la pénicillamine. Le protocole permettait d' instaurer un traitement par de la prednisolone par voie orale (jusqu' à 10 mg par jour) chez les patients chez qui la maladie restait active.
• 97 patients ont débuté par une association de sulfasalazine, de méthotrexate, d' hydroxychloroquine et de prednisolone. Le méthotrexate et la prednisolone ont pu être arrêtés chez bon nombre d' entre eux pendant la période de l' étude. En cas de nécessité, il était également possible de passer à un autre antirhumatismal à action lente.

Dans les deux groupes, un traitement par des antiinflammatoires non stéroïdiens et des corticostéroïdes intra-articulaires était autorisé. Le but principal était l' induction de la rémission.

Après un an, une rémission s' est manifestée chez 24 patients qui avaient reçu une thérapie combinée et chez 11 patients sous monothérapie (24% versus 11 %, statistiquement significatif); après deux ans, ce nombre était respectivement de 36 et 18 (37% versus 18%, statistiquement significatif). Une amélioration clinique (American College of Rheumatology 50% response criterion) a été constatée après un an chez 68 patients qui avaient eu une thérapie combinée et chez 56 patients sous monothérapie (75% versus 60%, statistiquement significatif); après deux ans, ces nombres étaient respectivement de 69 et 57 (71% versus 58%, statistiquement non significatif). Après deux ans, un nombre plus élevé de patients du groupe traité par monothérapie ont eu recours à la prednisolone par voie orale par rapport au groupe sous thérapie combinée. La fréquence des effets indésirables était comparable dans les deux groupes.

Les auteurs concluent qu' il est préférable, et pas plus dangereux, de traiter une arthrite rhumatoïde d' apparition récente par une association d' antirhumatismaux à action lente que par un seul antirhumatismal à action lente; ils recommandent le traitement combiné comme traitement initial chez les patients atteints d' arthrite rhumatoïde active.

D’après

• T. Möttönen et al.: Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. Lancet 353 : 1568-1573(1999)

Note de la rédaction

• La conclusion des auteurs doit être interprétée avec prudence. En effet, le nombre de patients inclus dans l' étude était relativement faible, et les différences entre les deux groupes n' étaient pas toujours statistiquement significatives. L' instauration d' un traitement combiné ne peut se faire que sur avis d' un rhumatologue.
• La possibilité de réduire les doses des différents antirhumatismaux lors d' une thérapie combinée dépend de l' association utilisée, mais aussi par exemple de l' amélioration du patient. On s' efforcera bien sûr toujours d' administrer la plus faible dose possible.
• Lors de l' association de plusieurs antirhumatismaux à action lente, il n' est pas indiqué d' y ajouter systématiquement des corticostéroïdes. Il convient d' abord d' essayer de contrôler les symptômes par des antiinflammatoires non stéroïdiens. En cas de réponse insuffisante, on peut passer à de faibles doses de prednisolone, en principe jusqu' à un maximum de 10 mg.