Nortriptyline

ATC: N06AA10

Nortrilen
Ouderenzorg

Sélections

Système nerveux

  • Dépression sévère, en combinaison avec une psychothérapie :
    • Second choix, en cas de contre-indication à la sertraline (ISRS).
    • Dans la maladie de Parkinson : choix entre la sertraline et la nortriptyline, en fonction des caractéristiques du patient, des comorbidités et des effets secondaires potentiels, après mise au point de la médication dopaminergique.
  • Douleur neuropathique (usage off-label) :
    • Neuropathie diabétique douloureuse : choix entre nortriptyline, duloxétine et gabapentine en fonction des caractéristiques du patient, des comorbidités et des effets indésirables potentiels,
    • Névralgie post-herpétique : choix entre nortriptyline et gabapentine en fonction des caractéristiques du patient, des comorbidités et des effets indésirables potentiels.

Motivation

Dépression sévère, en cas de contre-indication au ISRS

  • Il n'est pas prouvé que, dans la dépression, l'efficacité des antidépresseurs tricycliques (ATC) diffère de celle des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Cependant, les antidépresseurs tricycliques produisent plus d'effets secondaires chez les personnes âgées. Une préférence est donc donnée à un ISRS (la sertraline).
  • Les ATC sont préférables aux ISRS lors d'un traitement simultané avec des AINS ou des antiagrégants, chez des patients avec des antécédents d'hémorragies gastro-intestinales ou en cas d' (risque de) hyponatrémie.
  • En cas de dépression sévère, il est recommandé de traiter avec un antidépresseur, en combinaison avec une psychothérapie.

Douleur neuropathique

  • Efficacité :
    • La nortriptyline est une molécule plus ancienne, les études à cette époque n'étaient pas aussi poussées et les études comparatives ne sont plus mises en place. Les quelques études existantes concernent principalement l'amitriptyline, mais la nortriptyline est le métabolite actif de l'amitriptyline.
    • La nortriptyline est efficace à la fois dans la neuropathie diabétique et la névralgie post-herpétique.
  • Sécurité :

Dans la classe des ATC, la nortriptyline est sélectionnée car cette molécule provoque moins d'hypotension orthostatique et a relativement peu d'effets secondaires anticholinergiques.

Indication
Dépression sévère : second choix (sauf exceptions), en association à la psychothérapie Neuropathie diabétique douloureuse : choix entre nortriptyline, duloxétine et gabapentine en fonction des caractéristiques du patient Névralgie post-herpétique : choix entre nortriptyline et gabapentine en fonction des caractéristiques du patient
Critères de
sélection		 Efficacité + + +
Sécurité +/-
Facilité d'emploi
Coût
Consensus
d'experts


Posologie

Dépression

  • Dose initiale : 25 mg par jour le matin (posologie maximale : 50 mg par jour).
  • Chez les personnes très âgées, en cas de comorbidité grave et en cas de démence, commencer par 10 mg (en magistrale).
  • En cas de réponse thérapeutique satisfaisante (après 6 à 8 semaines) : le traitement doit être poursuivi au moins 6 à 12 mois après rémission.
  • Lors de l’arrêt du traitement, il est conseillé de diminuer progressivement la dose (voir Outils – arrêt progressif des antidépresseurs).

Douleur neuropathique

  • Commencer par 10 mg.
  • Augmenter la dose à 25 mg, après 2 à 3 semaines, si bien tolérée et si le contrôle de la douleur n'est pas encore suffisant.

En cas d'insuffisance rénale

  • Pas d'adaptation posologique en cas d'insuffisance rénale.

Couper et broyer

Précautions d’utilisation

PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES

  • Envisager un ECG avant le traitement pour exclure un allongement de l'intervalle QT.
  • Une surveillance hebdomadaire s’impose pendant les 4 premières semaines pour détecter d'éventuels effets secondaires.
  • Effets anticholinergiques: prudence particulière chez les patients souffrant d’hypertrophie prostatique, de rétention urinaire, de glaucome à angle fermé, de constipation chronique.
  • Abaisse le seuil convulsif: prudence en cas d’antécédents d’épilepsie.
  • Prudence en cas d'insuffisance hépatique sévère.
  • Prendre en compte le risque de chute et ses conséquences.
  • La nortriptyline est légèrement stimulante contrairement à la plupart des tricycliques.

Les rubriques ci-dessous concernent le groupe médicamenteux auquel appartient le médicament décrit ici, si elles sont disponibles dans le Répertoire Commenté des Médicaments.

Effets indésirables

  • Voir 10.3. Antidépresseurs
  • Prise de poids.
  • Hypotension orthostatique et troubles de la conduction cardiaque (effet de type quinidine), surtout chez les personnes âgées, en cas de pathologie cardio-vasculaire préexistante et à doses élevées; en cas de surdosage, des troubles du rythme (p.ex. torsades de pointes) à issue parfois fatale peuvent survenir.
  • Effets anticholinergiques (surtout l'amitriptyline) (voir Intro.6.2.3. Effets indésirables anticholinergiques).
  • Sédation, surtout avec l'amitriptyline, la dosulépine et la maprotiline. Cet effet sédatif est parfois souhaitable en cas d'anxiété ou de troubles du sommeil associés à la dépression; la dose la plus élevée ou la dose journalière unique sera prise de préférence le soir. D'autres antidépresseurs de ce groupe sont peu ou pas sédatifs, ou même légèrement stimulants (nortriptyline); ils sont parfois responsables d'anxiété, d'agitation et d'insomnie, et ne doivent de préférence pas être pris le soir.

Interactions

Contre-indications

  • Association avec des inhibiteurs des MAO (voir 10.3. Antidépresseurs, rubrique “Interactions”).
  • Infarctus du myocarde récent.
  • Arythmies cardiaques, troubles de la conduction cardiaque (surtout bloc auriculo-ventriculaire).
  • Celles des anticholinergiques (voir Intro.6.2.3. Effets indésirables anticholinergiques) pour les produits avec un effet anticholinergique (en particulier l'amitriptyline).
  • L’amitriptyline, la dosulépine: insuffisance hépatique sévère (RCP).

Tableau de prix