Sélections

Chapitre Douleur et fièvre :

• Douleur nociceptive aigue ou chronique sévère, uniquement après échec des autres étapes de traitement et pendant la durée la plus courte possible. Dans la douleur nociceptive chronique, le traitement médicamenteux ne représente qu'un seul aspect de la prise en charge globale de la douleur et doit s'intégrer dans une approche pluridisciplinaire (voir 8.1. Approche médicamenteuse de la fièvre et de la douleur rubrique "Positionnement").

Système uro-génital :

• Colique néphrétique (par voie sous-cutanée): deuxième choix en cas de contre-indication ou d'effet insatisfaisant du diclofénac.

Motivation

• Dans la douleur nociceptive, en dehors du cancer, l’efficacité à long terme des opioïdes n’est probablement pas meilleure que celle des antalgiques non opioïdes, et elle est associée à plus d’effets indésirables potentiellement sévères. C’est la raison pour laquelle son usage doit être limitée aux situations de douleurs sévères qui échappent aux antalgiques non opioïdes (ou lorsque ceux-ci sont contre-indiqués) à la dose la plus faible efficace et pendant une durée limitée au maximum.
• Les opioïdes ont globalement peu été étudiés (RCTs) chez des patients âgés de 65 ans et plus, mais l’expérience clinique de leur usage dans cette catégorie de population est néanmoins importante, en particulier avec la morphine, l’oxycodone et le fentanyl.
• Le choix se porte sur la morphine pour les raisons suivantes :
  • L’utilisation des opioïdes puissants à faible dose est mieux étayée que celle des opioïdes de puissance modérée.
  • Chez les patients âgés, les opioïdes peu puissants (codéine, dihydrocodéine, tramadol) exposent à plus d'interactions pharmacocinétiques que les opioïdes puissants, avec risque de surdosage grave. Ils entraineraient chez les personnes âgées fragiles relativement plus d'effets indésirables que les opioïdes puissants.
  • L’efficacité des divers opioïdes puissants est similaire et les preuves chez les patients âgés sont les plus solides avec la morphine et l’oxycodone.
  • Dans une étude de cohorte menée chez les patients âgés en moyenne de 60 ans et souffrant de douleur chronique non cancéreuse, le risque de surdosage involontaires a été plus élevé avec des opioïdes à longue durée d’action en comparaison aux opioïdes à courte durée d’action.
  • L’oxycodone (et peut-être le fentanyl) seraient associés à un risque addictogène plus élevé.
  • La place des formes transdermiques dans la prise en charge des douleurs non cancéreuses n’est pas claire
  • La morphine est disponible en prescription magistrale à faible coût, ainsi qu’en spécialités sous plusieurs formes et dosages.

Posologie

Douleur nociceptive sévère :

• Chez les personnes âgées, en particulier lorsqu’elles sont fragiles, la dose de départ est réduite et, l’élimination étant plus lente, des doses moindres sont généralement nécessaires.
• Commencer par 2,5 mg à 5 mg toutes les 4 à 6 heures càd
  • Soit 2,5 à 5 ml de sirop de chlorhydrate de morphine à 1% (à administrer à l’aide d’une seringue graduée).
  • Soit un demi-comprimé d’une spécialité à libération conventionnelle, non prolongée (sulfate de morphine à 10 mg).
• Titrer, par paliers de maximum 25%, jusqu’au moment où la douleur est maîtrisée.
• Maintenir la durée du traitement aussi courte que possible (durée maximale recommandée de 3 mois)* et prévoir un suivi rapproché dans le but de programmer un arrêt du traitement dès que possible (avec relais vers d’autres médicaments).
• Arrêt du médicament : l'arrêt après plusieurs semaines d'utilisation peut provoquer de graves symptômes de sevrage. Prévoir une réduction progressive de la dose (voir module e-learning dans notre Auditorium ‘Sevrage progressif des opioïdes’).
• Voir RCM 8.3 Opioïdes « Positionnement » pour plus d’information à propos de la rotation des opioïdes.

* Pour la prise en charge de la douleur en soins palliatifs, voir 8.1. Approche médicamenteuse de la fièvre et de la douleur rubrique « Positionnement»)

Colique néphrétique :

• Une injection** sous-cutanée de 10 mg.

** Les ampoules de chlorhydrate de morphine à 10 mg (aussi 20 et 30 mg) peuvent être prescrites en tant que préparation magistrale préfabriquée et font l'objet d'un remboursement (avec un maximum de 10 ampoules).

En cas d'insuffisance rénale

• Si DFG entre 30 et 60 ml/min : 75% de la dose normale.
• Si DFG < 30 ml/min : 50% de la dose normale.
• Titrer d'après la réponse clinique.

Couper et broyer

• Couper : voir les formes pharmaceutiques mentionnées dans le RCM en regard de la spécialité (morphine à libération normale ou à libération prolongée). Voir aussi Intro 2.11.7. Les voies d’administration et les formes pharmaceutiques pour plus d’information concernant les termes utilisés.
• Broyer : voir Intro 2.11.12. Broyer un médicament. Voir aussi Pletfiches (encoder le nom de la molécule dans la barre de recherche ‘doorzoek de fiches’).

Précautions d’utilisation

• La ½ vie de la morphine est plus grande chez les personnes âgées, raison pour laquelle des doses moindres et une titration plus lente sont nécessaire.
• En cas d’insuffisance hépatique sévère, il faut diminuer de moitié la fréquence des prises.
• Prudence en cas d’hypothyroïdie, d’hypertension intracrânienne, d’insuffisance respiratoire, surrénalienne, rénale ou hépatique, d’asthme, d’hypertrophie prostatique, d'alcoolisme.
• En prévention de la constipation, préconiser dès l'initiation du traitement des mesures hygiéno-diététiques et la prise d'un laxatif (sorbitol).
• La morphine provoque une bronchoconstriction; il ne faut donc pas l'utiliser en cas de bronchospasme.

Effets indésirables

• Constipation, sans apparition de tolérance à cet effet indésirable.
• Sédation qui se manifeste surtout pendant les premiers jours (avec un impact éventuel sur la sécurité routière ou professionnelle). Une sédation qui se prolonge ou qui réapparaît, de même qu’une dépression respiratoire, doit évoquer un surdosage, un retard dans la métabolisation ou un renforcement de l'effet par interaction avec d'autres médicaments ou l’alcool.
• Euphorie.
• Nausées et vomissements, surtout pendant les premières semaines du traitement ou en cas d’augmentation trop rapide de la dose.
• Hypotension orthostatique.
• Dépression respiratoire, surtout avec les analgésiques puissants.
• Sudation.
• Spasme du pylore, contraction des voies biliaires et du sphincter d'Oddi.
• Troubles œsophagiens.
• Hyperalgésie induite par les opioïdes: bien démontrée dans la douleur aiguë postopératoire, plus controversée mais également possible en cas de douleur chronique.
• Tolérance aux effets thérapeutiques et aux effets indésirables, en fonction de la dose et de la durée d'administration; l’effet constipant persiste toutefois. Une augmentation de la dose est nécessaire pour compenser la tolérance.
• Dépendance psychique, allant jusqu'à la toxicomanie.
• Dépendance physique lors d’un traitement prolongé, avec manifestations de sevrage en cas d'arrêt brutal du traitement. Ce risque existe avec tous les opioïdes, y compris les opioïdes peu puissants. En cas d’arrêt de traitement, le dosage doit diminuer de manière progressive [voir Folia de juin 2021].
• Méthadone: aussi allongement de l’intervalle QT (pour les facteurs de risque des torsades de pointes en général, voir Intro.6.2.2. Allongement de l’intervalle QT et torsades de pointes).
• Tapentadol: aussi vertiges, céphalées, tremblements, comportement agressif, syndrome serotoninergique; des convulsions ont aussi été observées, surtout chez les patients épileptiques ou prenant d'autres médicaments pouvant provoquer des convulsions (voir Intro.6.2.8. Convulsions et crises d’épilepsie provoquées par des médicaments).
• Tramadol: aussi réactions anaphylactiques, sécheresse de la bouche, vertiges, tremblements, hypoglycémie; aussi convulsions, surtout chez des patients épileptiques ou qui utilisent d’autres médicaments pouvant provoquer des convulsions (voir Intro.6.2.8. Convulsions et crises d’épilepsie provoquées par des médicaments).
• Sufentanil: bradycardie.

Interactions

• Diminution de l'effet antalgique des agonistes purs (p.ex. morphine, méthadone) en cas d'ajout d’un agoniste partiel comme la buprénorphine ou d’un antagoniste opioïde.
• Sédation excessive lors de l’association avec d’autres médicaments ayant un effet sédatif (notamment les benzodiazépines) ou avec l’alcool [voir Folia de janvier 2019].
• Fentanyl, méthadone, péthidine et tramadol : risque de syndrome sérotoninergique (voir Intro.6.2.4. Syndrome sérotoninergique) en cas d'association à d'autres médicaments à effet sérotoninergique.
• Buprénorphine, codéine, morphine, oxycodone et tapentadol : risque de syndrome sérotoninergique (voir Intro.6.2.4. Syndrome sérotoninergique) en cas d'association à d'autres médicaments à effet sérotoninergique, mais le mécanisme n’est pas clair ou les preuves sont faibles.
• Méthadone: risque accru de torsades de pointes en cas d’association d’autres médicaments augmentant le risque d’allongement de l’intervalle QT (voir Intro.6.2.2. Allongement de l’intervalle QT et torsades de pointes).
• Tramadol et tapentadol: risque accru de convulsions en cas d'association d’autres médicaments abaissant le seuil convulsif (voir Intro.6.2.8. Convulsions et crises d’épilepsie provoquées par des médicaments).
• Sufentanil: augmentation du risque de bradycardie et d’hypotension en cas d’utilisation concomitante de bêta-bloquants ou d’antagonistes du calcium.
• La codéine (prodrogue) et le tramadol sont des substrats du CYP2D6 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.) avec entre autres diminution de la conversion en métabolite actif par des inhibiteurs du CYP2D6, avec diminution possible de l’effet antalgique. Le tramadol est aussi un substrat du CYP2B6 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.).
• La buprénorphine est un substrat du CYP3A4 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.).
• Le fentanyl est un substrat du CYP3A4 et de la P-gp (voir Tableau Ic. et Tableau Id. dans Intro.6.3.).
• La méthadone est un substrat du CYP2B6 et du CYP3A4 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.).
• La morphine est un substrat de la P-gp (voir Tableau Id. dans Intro.6.3.).
• L'oxycodone est un substrat du CYP2D6 et du CYP3A4 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.).
• Le sufentanil est un substrat du CYP3A4 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.).

Contre-indications

• Dépression respiratoire aiguë, crise d’asthme aiguë, BPCO sévère, coma; pression intracrânienne accrue; patients à risque d'iléus paralytique.
• Buprénorphine: aussi insuffisance hépatique sévère (RCP).
• Codéine: aussi chez les métaboliseurs ultrarapides au niveau du CYP2D6 (voir Intro.6.3. Interactions des médicaments); femmes allaitantes; enfants et adolescents jusqu'à 18 ans en cas d'usage comme analgésique après une tonsillectomie; après une adénoïdectomie dans le cadre d’une apnée du sommeil; sur le site Web geneesmiddelenbijlevercirrose.nl, la codéine est considérée comme “à éviter” en cas de cirrhose hépatique.
• Hydromorphone: aussi insuffisance hépatique sévère (RCP).
• Méthadone: aussi facteurs de risque d'allongement de l'intervalle QT (voir Intro.6.2.2. Allongement de l’intervalle QT et torsades de pointes).
• Morphine: aussi affection hépatique aiguë (RCP).
• Péthidine: aussi insuffisance hépatique sévère (RCP).
• Tapentadol: est considéré comme “à éviter” en cas de cirrhose hépatique sur le site Web geneesmiddelenbijlevercirrose.nl.
• Tramadol: aussi épilepsie non contrôlée; insuffisance hépatique (RCP).

Tableau de prix