Dans une circulaire, l’Agence belge des médicaments AFMPS rappelle aux pharmaciens d’être toujours attentifs aux risques de confusion lors de la réalisation de préparations magistrales. Une erreur lors de la sélection du principe actif, due par exemple à des dénominations proches ou à l’existence de différents sels, peut avoir des conséquences graves.
 
L’AFMPS partage dans sa circulaire quelques détails au sujet de deux erreurs récemment notifiées concernant la sélection du principe actif, ayant entraîné des effets indésirables sévères. Dans le premier cas, du chlorhydrate de L-arginine a été utilisé au lieu de la L-arginine. Dans le second cas, de la 4-aminopyridine (syn. fampridine) a été utilisée au lieu de l’amidopyrine (syn. 4-aminophénazone).

L’AFMPS donne quelques pistes pour éviter ce type d’erreurs :

  • Consulter l’historique des prescriptions du patient.

  • Vérifier l’indication du produit sélectionné. [N.D.L.R. : en principe, le pharmacien ne connaît pas l’indication, sauf s’il en a été informé par le patient, ou lors d’un entretien préalable avec le médecin. En cas de doute, il est conseillé de contacter le médecin].

  • Vérifier la dose [N.D.L.R. : et le sel] du produit.

  • Dès leur acquisition, apposer un signe distinctif bien visible et connu de l’équipe officinale, qui attirera l’attention sur les récipients contenant des matières premières dangereuses sujettes à risque de confusion (exemples : 4-aminopyridine, bromhydrate de scopolamine).

L’AFMPS souligne que toute préparation doit être contrôlée de manière effective par un pharmacien, avant sa délivrance. Le Guide des Bonnes Pratiques Pharmaceutiques Officinales exige que le pharmacien vérifie une série de données, dont le nom des matières premières, la posologie et les calculs des quantités de substance à mettre en oeuvre. L’AFMPS recommande aussi d’appliquer, dès que possible, le principe des « quatre yeux » (vérification par une seconde personne), même lorsqu’une préparation est réalisée par un pharmacien.

Il est important de notifier les erreurs ! Le but est d’identifier des erreurs de médication et de prendre ainsi des mesures pour améliorer les processus de soins. Ceci implique une ouverture et exige une culture non punitive sans pour autant nier la responsabilité personnelle. Le Centre Belge de Pharmacovigilance encourage à notifier les erreurs de médication, qu’elles aient ou non provoqué des effets indésirables chez le patient : via medication-errors@afmps.be (erreur de médication sans effets indésirables) ou via https://www.notifieruneffetindesirable.be/ (erreur de médication ayant entraîné des effets indésirables). Voir également AFMPS > Notifier une erreur médicamenteuse, réelle ou potentielle.

Pour info : publications du CBIP concernant les erreurs médicamenteuses au cours des 5 dernières années :

  • Erreurs de posologie avec le méthotrexate : nouvelles mesures de précaution : Folia avril 2020.

  • Prescription électronique – nouveaux types d’erreurs médicamenteuses possibles : Folia novembre 2019.

  • Médicaments aux noms similaires : une cause majeure d’erreurs médicamenteuses : Folia septembre 2017.

  • Erreurs médicamenteuses liées au tramadol en gouttes pour usage oral : attention à la dose correcte ! : Folia avril 2017.