La warfarine diminue le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, mais un effort important s’avère nécessaire  pour maintenir l’INR dans les valeurs cibles.

Le dabigatran (PradaxaÒ) est un inhibiteur direct de la thrombine (facteur IIa) qui est enregistré depuis octobre 2009 pour la prévention primaire des thrombo-embolies veineuses en cas de chirurgie orthopédique programmée pour une prothèse totale de hanche ou de genou [voir Folia de novembre 2009 et de mars 2010]. Le dabigatran (capsule à 110 mg et à 150 mg) est également enregistré depuis septembre 2011 en prévention des AVC et des embolies systémiques chez des patients présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire associée à un ou plusieurs des facteurs de risque suivants :

– Antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie systémique.

– Fraction d’éjection ventriculaire gauche < 40%.

– Insuffisance cardiaque symptomatique, classe  ≥ 2 NYHA.

– Age ≥ 75 ans.

– Age ≥ 65 ans en cas de diabète, de coronaropathie ou d’hypertension artérielle.

Le dabigatran n’est pas remboursé dans la fibrillation auriculaire (situation au 15/09/11). Dans le Résumé des Caractéristiques du Produit, la dose recommandée dans la fibrillation auriculaireest de 300 mg par jour en 2 prises. Chez les patients avec un faible risque thrombo-embolique et un risque hémorragique élevé, ainsi que chez les patients âgés de plus de 80 ans, la dose est de 220 mg par jour en 2 prises. A ce jour, on ne dispose pas de capsules à 150 mg en Belgique.

 

Le dabigatran présente comme avantage important par rapport à la warfarine le fait de ne pas nécessiter de contrôle de l’INR et d’adaptation éventuelle de la posologie. Les interactions sont aussi moins nombreuses. Son innocuité en cas d’utilisation prolongée, ce qui est nécessaire dans la fibrillation auriculaire, n’est cependant pas clairement établie, et il n’existe pas d’antidote, ce qui peut être un inconvénient en cas d’hémorragie grave.

Cette nouvelle indication du dabigatran dans la fibrillation auriculaire fait suite aux résultats de l’étude Re-Ly [N Engl J Med2009; 361: 1139-51],une étude d’une durée de deux ans, ayant comparé le dabigatran et la warfarine chez des patients atteints de fibrillation auriculaire et ayant un risque accru d’AVC. Dans l’étude Re-Ly,  le dabigatran à raison 300 mg p.j. était un peu plus efficace que la warfarine en prévention des AVC et des embolies systémiques, avec un risque comparable d’hémorragies majeures. Le dabigatran à raison de 220 mg p.j. était aussi efficace que la warfarine, avec un risque moindre d’hémorragie. Chez les patients traités par le dabigatran, un taux un peu  plus élevé d’infarctus du myocarde a cependant été observé, ainsi qu’un taux plus élevé d’abandons en raison d’effets indésirables gastro-intestinaux.