| RCP + notice | |
| CTI-ext | 407687-01 |
| CNK | 3022-639 |
| dans le forfait hospitalier | non |
| tarification à l'unité | non |
| grand emballage | non |
ticket modérateur intervention régulière:
ticket modérateur intervention majorée:
règlements
| - Formulaire de demande Formulaire de demande |
Paragrpahe 6470300 a) La spécialité entre en ligne de compte pour un remboursement si elle est administrée pour la prévention systématique des crises d’angioedème chez l’adulte ou l’adolescent avec un diagnostic d’angio-œdème héréditaire de type I et II (AOH) : - qui ont plus d’une crise d’angioedème sévère par mois et qui souffrent plus de 5 mois par an, ou - qui ont déjà eu une obstruction des voies respiratoires et qui n’entrent pas en ligne de compte pour ou ne sont pas suffisamment protégés par des traitements préventifs par voie orale, ou chez les patients pour lesquels la prise en charge aiguë répétée s’avère inadaptée. b) Le remboursement est conditionné par la fourniture au pharmacien hospitalier concerné, préalablement à chaque facturation en tiers payant, d’un formulaire de demande, dont le modèle est reproduit dans l’annexe A du présent paragraphe, complété et signé par le médecin spécialiste responsable du traitement. En complétant de la sorte les rubriques ad hoc de ce formulaire, le médecin spécialiste dont il est question ci-dessus mentionne que le diagnostic d’angio-œdème héréditaire de type I et II (AOH) a été établi, et que le nombre de conditionnements prescrits a été établi en stricte conformité avec chacune des dispositions mentionnées dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) du CINRYZE, et est exclusivement destiné à être utilisé dans la prévention systématique des crises d’angioedème avec un diagnostic d’angio-œdème héréditaire de type I et II selon les conditions mentionnées au point a) ci-dessus, et qui permet à chaque fois une délivrance pour une prévention systématique pendant une période maximale de 15 jours. En outre, le médecin responsable du traitement s’engage à fournir, à la demande du médecin conseil, les éléments de preuve démontrant que les conditions visées au point a) sont rencontrées. c) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra de chacune des dispositions mentionnées dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) du CINRYZE. d) Le formulaire repris à l’annexe A devra être tenu à la disposition du médecin conseil. |
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aperçu des règlements (cliquez sur un paragraphe pour faire défiler la réglementation requise ci-dessous)
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Paragraphe 6470100 a) La spécialité entre en ligne de compte pour un remboursement si elle est administrée dans le traitement des crises aiguës d’angio-œdème héréditaire de type I et II (AOH) chez l’adulte ou l’adolescent (présentant une carence en inhibiteur de la C1 estérase). Le diagnostic d’angio-oedème de type I et II est établi sur base de: - la présentation clinique des poussées récidivantes d’angio-œdème, et - une activité plasmatique d’inhibiteur de la C1-estérase inférieure à la norme du laboratoire, et - un taux plasmatique de C4 inférieur à la norme du laboratoire, et - un contrôle de l’anamnèse familiale. b) Le remboursement est conditionné par la fourniture au pharmacien hospitalier concerné, préalablement à chaque facturation en tiers payant, d’un formulaire de demande, dont le modèle est reproduit dans l’annexe A du présent paragraphe, complété et signé par le médecin spécialiste responsable du traitement. En complétant de la sorte les rubriques ad hoc de ce formulaire, le médecin spécialiste dont il est question ci-dessus mentionne que le diagnostic d’angio-œdème héréditaire de type I et II (AOH) a été établi, et que le nombre de conditionnements prescrits a été établi en stricte conformité avec chacune des dispositions mentionnées dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) du CINRYZE, et est exclusivement destiné à être utilisé pour le traitement d’une seule crise aiguë d’angio-œdème héréditaire de type I et II (AOH). En outre, le médecin spécialiste responsable du traitement s’engage à fournir, à la demande du médecin conseil, les éléments de preuve démontrant que les conditions visées au point a) sont rencontrées. c) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte de chacune des dispositions mentionnées dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) du CINRYZE. d) Le formulaire repris à l’annexe A devra être tenu à la disposition du médecin conseil. e) Le remboursement simultané de la spécialité avec une des spécialités appartenant au groupe de remboursement B-192 pour le traitement de la même crise aiguë d’angio-œdème héréditaire de type I et II n’est jamais autorisé |
| - Formulaire de demande Formulaire de demande |
Paragraphe 6470200 a) La spécialité entre en ligne de compte pour un remboursement si elle est administrée pour la prévention des crises d’angioedème avant une intervention, chez l’adulte ou l’adolescent avec un diagnostic d’angio-œdème héréditaire de type I et II (AOH), en cas d’intervention majeure (chirurgical) ou intubation. Le diagnostic d’angio-oedème de type I et II est établi sur base de: - la présentation clinique des poussées récidivantes d’angio-œdème, et - une activité plasmatique d’inhibiteur de la C1-estérase inférieure à la norme du laboratoire, et - un taux plasmatique de C4 inférieur à la norme du laboratoire, et - un contrôle de l’anamnèse familiale b) Le remboursement est conditionné par la fourniture au pharmacien hospitalier concerné, préalablement à chaque facturation en tiers payant, d’un formulaire de demande, dont le modèle est reproduit dans l’annexe A du présent paragraphe, complété et signé par le médecin spécialiste responsable du traitement. En complétant de la sorte les rubriques ad hoc de ce formulaire, le médecin spécialiste dont il est question ci-dessus mentionne que le diagnostic d’angio-œdème héréditaire de type I et II (AOH) a été établi, et que le nombre de conditionnements prescrits a été établi en stricte conformité avec chacune des dispositions mentionnées dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) du CINRYZE, et est exclusivement destiné à être utilisé pour l’administration d’un seul traitement préventif pour la prévention d’une crise d’angio-œdème héréditaire de type I et II en cas d’intervention majeure (chirurgical) ou d’une intubation. En outre, le médecin responsable du traitement s’engage à fournir, à la demande du médecin conseil, les éléments de preuve démontrant que les conditions visées au point a) sont rencontrées. c) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra de chacune des dispositions mentionnées dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) du CINRYZE. d) Le formulaire repris à l’annexe A devra être tenu à la disposition du médecin conseil. |