Paragraphe 3450000

a) La spécialité est remboursée si elle est administrée pour la réduction du nombre élevé de plaquettes chez les patients à risque atteints de thrombocytémie essentielle et pour lesquels la présence d’une mutation de type JAK-2 et/ou l’absence du chromosome Philadelphie et/ou l’absence un réarrangement BCR-ABL a été confirmée pour autant que :

- le patient ait présenté une thrombocytose contrôlée au moins une fois > 1000 x 109/l dans le passé

- ou le patient ait présenté une thrombocytose > 450 x 109/l dans le passé avec un antécédent documenté de thrombohémorragie

- Ou le patient ait plus de 60 ans.

b) Pour tous les patients, une situation d’intolérance et/ou de résistance à l’hydroxycarbamide doit être établie sur base de la présence d’un des critères suivants :

1° thrombocytose > 600 x 109/l après 3 mois d’hydroxycarbamide à une dose d’au moins 2 g/jour (2,5 g pour un poids corporel > 80 kg);

2° thrombocytose > 400 x 109/l et globules blancs < 2500 quelque soit la dose d’hydroxycarbamide;

3° thrombocytose > 400 x 109/l et hémoglobine < 10 g/dl quelque soit la dose d’hydroxycarbamide;

4° présence d’ulcères de jambes ou toute autre manifestation mucocutanée inacceptable, quelle que soit la dose d’hydroxycarbamide;

5° présence de fièvre liée à l’administration d’hydroxycarbamide.

c) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie maximale de 5 mg par jour.

d) Le remboursement est subordonné à la remise au pharmacien hospitalier, préalablement à la facturation, d’un formulaire de demande, dont le modèle est reproduit à l’annexe A du présent paragraphe, complété et signé par un médecin spécialiste, porteur du titre professionnel en hématologie clinique selon l’arrêté ministériel du 18.10.2002 fixant les critères spéciaux d’agrément des médecins spécialistes porteurs du titre professionnel particulier en hématologie clinique, ainsi que des maîtres de stage et des services de stage en hématologie clinique, et attaché à un hôpital.

En complétant de la sorte les rubriques ad hoc de ce formulaire, le médecin spécialiste dont il est question ci-dessus mentionne également :

- les éléments relatifs au diagnostic précis, les antécédents documentés de thrombohémorragie, l’âge du patient, les traitements antérieurs et les éléments relatifs à l’état du patient et à l’intolérance et/ou la résistance au traitement précédemment reçu. Le cas échéant, lorsqu’il s’agit d’une demande de prolongation de remboursement, ce sont les éléments relatifs à l’évolution clinique du patient (y compris l’évolution du taux des plaquettes) et la nécessité de la poursuite du traitement qui doivent être mentionné;

- qu’il s’engage à tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve qui attestent de la situation décrite.

e) Pour autant que le pharmacien hospitalier dispose préalablement à la facturation, d’un formulaire de demande complété et signé en conformité avec les dispositions du point d) ci-dessus, le remboursement du traitement est autorisé  pour une période de 1 an renouvelable.

f) Le formulaire repris à l’annexe A devra être tenu à la disposition du médecin conseil.