Paragraphe 8310100

a)  La spécialité fait l’objet d’un remboursement :

en catégorie A, pour autant qu’elle soit administrée chez des bénéficiaires adultes atteints d’une hypercholestérolémie familiale hétérozygote définie comme un score supérieur à 8 points sur le score Dutch Lipid Clinical Network clinical criteria pour le diagnostic de HeFH (Annexe B).

b)  En outre, la prescription donnant lieu au remboursement doit être faite conformément aux conditions suivantes :

1.   le médecin prescripteur tient compte de la posologie maximale mentionnée dans le résumé des Caractéristiques du Produit;

2. le médecin prescripteur vérifie l’impact du traitement par la réalisation annuelle d’un profil lipidique notifié dans le dossier médical tenu pour ce patient.

c)  L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin traitant, par sa signature et en cochant la case ou les cases correspondant à une situation clinique visée au point a), atteste que le patient concerné se trouve dans la situation susmentionnée au moment de la demande, atteste qu’il sait que le nombre de conditionnements remboursables est limité sur base de la posologie maximale mentionnée dans le résumé des Caractéristiques du Produit, et s’engage, d’une part, à vérifier l’impact du traitement par la réalisation annuelle d’un profil lipidique notifié dans le dossier médical tenu pour ce patient, et, d’autre part, à tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve relatifs à la situation du patient, ainsi qu’à tenir compte des conditions du point b) lors de sa prescription.

d)  Sur base du formulaire de demande visé ci-dessus, dûment complété et signé par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté.

Paragraphe 8310200

a)  La spécialité fait l’objet d’un remboursement

en catégorie A, pour autant qu’elle soit administrée chez des bénéficiaires adultes atteints d’une hypercholestérolémie familiale homozygote définie par les conditions suivantes :

1.   soit un typage génétique positif;

2.   soit un taux LDL-C non-traité >500 mg/dL ou un taux LDL-C traité>300 mg/dL

b)  En outre, la prescription donnant lieu au remboursement doit être faite conformément aux conditions suivantes :

1.   le médecin prescripteur tient compte de la posologie maximale mentionnée dans le résumé des Caractéristiques du Produit;

2. le médecin prescripteur vérifie l’impact du traitement par la réalisation annuelle d’un profil lipidique notifié dans le dossier médical tenu pour ce patient.

c)  L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin spécialiste en cardiologie ou médecine interne, par sa signature et en cochant la case ou les cases correspondant à une situation clinique visée au point a), atteste que le patient concerné se trouve dans la situation susmentionnée au moment de la demande, atteste qu’il sait que le nombre de conditionnements remboursables est limité sur base de la posologie maximale mentionnée dans le résumé des Caractéristiques du Produit, et s’engage, d’une part, à vérifier l’impact du traitement par la réalisation annuelle d’un profil lipidique notifié dans le dossier médical tenu pour ce patient, et, d’autre part, à tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve relatifs à la situation du patient, ainsi qu’à tenir compte des conditions du point b) lors de sa prescription.

d)  Sur base du formulaire de demande visé ci-dessus, dûment complété et signé par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté.

Paragraphe 8310300

a)  La spécialité fait l’objet d’un remboursement :

en catégorie A, pour autant qu’elle soit administrée chez des bénéficiaires adultes atteints d’une dyslipidémie de type génétique autre que celles décrites aux §8310100 et 8310200, démontrée par :

-     la présence d’un taux de cholestérol total très élevé (> 300 mg/dl) avec ou sans hypertriglycéridémie, constatée sur au moins deux mesures malgré un régime bien suivi

-     ET des antécédents cardiovasculaires prématurés (Homme < 55 ans, Femme < 60 ans)

b)  En outre, la prescription donnant lieu au remboursement doit être faite conformément aux conditions suivantes :

1. le médecin prescripteur tient compte de la posologie maximale mentionnée dans le résumé des Caractéristiques du Produit;

2. le médecin prescripteur vérifie l’impact du traitement par la réalisation annuelle d’un profil lipidique notifié dans le dossier médical tenu pour ce patient.

c)  L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin spécialiste en cardiologie ou médecine interne, par sa signature et en cochant la case ou les cases correspondant à une situation clinique visée au point a), atteste que le patient concerné se trouve dans la situation susmentionnée au moment de la demande, atteste qu’il sait que le nombre de conditionnements remboursables est limité sur base de la posologie maximale mentionnée dans le résumé des Caractéristiques du Produit, et s’engage, d’une part, à vérifier l’impact du traitement par la réalisation annuelle d’un profil lipidique notifié dans le dossier médical tenu pour ce patient, et, d’autre part, à tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve relatifs à la situation du patient, ainsi qu’à tenir compte des conditions du point b) lors de sa prescription.

d)  Sur base du formulaire de demande visé ci-dessus, dûment complété et signé par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté.

Paragraphe 8310400

a)  La spécialité fait l’objet d’un remboursement :

En catégorie A, pour autant qu’elle soit administrée chez des bénéficiaires enfants ou adolescents de moins de 18 ans atteints d’une hypercholestérolémie familiale définie par:

-     soit un LDL-C > ou = 190 mg/dl lors de 2 mesures successives après 3 mois d’un régime adéquat

-     soit un LDL-C > ou = 160 mg/dl lors de 2 mesures successives après 3 mois d’un régime adéquat

ET une des conditions suivantes :

-     antécédents familiaux de pathologie coronarienne prématurée*

* < 55 ans pour les hommes, < 60 ans pour les femmes

-     et/ou une cholestérolémie initiale élevée chez un parent au premier degré (père, mère, fratrie)

-     soit un LDL-C > ou = 135 mg/dl lors de 2 mesures successives après 3 mois d’un régime adéquat

ET une des conditions suivantes

-     parent au premier degré (père, mère, fratrie) avec diagnostic génétique d’hypercholestérolémie familiale

-     diagnostic génétique d’une hypercholestérolémie familiale

ET dans tous les cas, exclure une hypercholestérolémie secondaire (hypothyroïdie, maladie hépatique, autre).

b)  En outre, la prescription donnant lieu au remboursement doit être faite conformément aux conditions suivantes :

1.   le médecin prescripteur tient compte de la posologie maximale mentionnée dans le résumé des Caractéristiques du Produit;

2. le médecin prescripteur vérifie l’impact du traitement par la réalisation annuelle d’un profil lipidique notifié dans le dossier médical tenu pour ce patient.

c)  L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin spécialiste en cardiologie ou médecine interne ou pédiatrie, par sa signature et en cochant la case ou les cases correspondant à une situation clinique visée au point a), atteste que le patient concerné se trouve dans la situation susmentionnée au moment de la demande, atteste qu’il sait que le nombre de conditionnements remboursables est limité sur base de la posologie maximale mentionnée dans le résumé des Caractéristiques du Produit, et s’engage, d’une part, à vérifier l’impact du traitement par la réalisation annuelle d’un profil lipidique notifié dans le dossier médical tenu pour ce patient, et, d’autre part, s’engage à tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve relatifs à la situation du patient, ainsi qu’à tenir compte des conditions du point b) lors de sa prescription.

d)  Sur base du formulaire de demande visé ci-dessus, dûment complété et signé par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté.

e)  Cette autorisation reste valide quand le bénéficiaire atteint ou dépasse l’âge de 18 ans.

Paragraphe 8310500

a)  La spécialité fait l’objet d’un remboursement :

En catégorie A, pour autant qu’elle soit administrée chez des bénéficiaires ayant subi une greffe cardiaque.

b)  En outre, la prescription donnant lieu au remboursement doit être faite conformément aux conditions suivantes :

1.   le médecin prescripteur tient compte de la posologie maximale mentionnée dans le résumé des Caractéristiques du Produit;

2. le médecin prescripteur vérifie l’impact du traitement par la réalisation annuelle d’un profil lipidique notifié dans le dossier médical tenu pour ce patient.

3. le médecin prescripteur tient compte du non remboursement de la spécialité visée simultanément avec celui d’un autre hypolipémiant (statine, fibrate, résine, ou dérivé de l’acide nicotinique), sauf lorsque les conditions relatives à l’association visée, telles qu’elles figurent dans la réglementation de l’autre hypolipémiant concerné, sont remplies.

c)  L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin spécialiste en cardiologie ou médecine interne ou pédiatrie, par sa signature et en cochant la case ou les cases correspondant à une situation clinique visée au point a), atteste que le patient concerné se trouve dans la situation susmentionnée au moment de la demande, atteste qu’il sait que le nombre de conditionnements remboursables est limité sur base de la posologie maximale mentionnée dans le résumé des Caractéristiques du Produit, et s’engage, d’une part, à vérifier l’impact du traitement par la réalisation annuelle d’un profil lipidique notifié dans le dossier médical tenu pour ce patient, et, d’autre part, s’engage à tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve relatifs à la situation du patient, ainsi qu’à tenir compte des conditions du point b) lors de sa prescription.

d)  Sur base du formulaire de demande visé ci-dessus, dûment complété et signé par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est illimitée .

e)  Cette autorisation reste valide quand le bénéficiaire atteint ou dépasse l’âge de 18 ans.