| RCP + notice | |
| CTI-ext | 588400-01 |
| CNK | 4409-843 |
| dans le forfait hospitalier | oui |
| tarification à l'unité | non |
| grand emballage | non |
ticket modérateur intervention régulière:
ticket modérateur intervention majorée:
règlements
| Annexe A - Formulaire de demande |
Paragraphe 13340000 a) La spécialité pharmaceutique à base de fénéticilline, inscrite dans le présent paragraphe, fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée à des bénéficiaires jusqu’à l’âge de 9 ans compris pour la prévention des infections par streptocoques. b) La demande de remboursement de la spécialité pharmaceutique concernée doit être faite par un médecin spécialiste, porteur du titre professionnel particulier en infectiologie clinique, par un médecin spécialiste en hématologie clinique ou par un médecin spécialiste en oncologie et hématologie pédiatrique. c) Sur base d’un formulaire de demande de remboursement dont le modèle est repris sous l’annexe A de ce paragraphe, dûment complété et signé par le médecin spécialiste mentionné sous point b), le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à des périodes de 12 mois renouvelables. |