RCP + notice | |
CTI-ext | 321194-15 |
CNK | 3303-948 |
dans le forfait hospitalier | oui |
tarification à l'unité | oui |
grand emballage | oui |
ticket modérateur intervention régulière:
ticket modérateur intervention majorée:
aperçu des règlements (cliquez sur un paragraphe pour faire défiler la réglementation requise ci-dessous)
- Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
- Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
règlements
- Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 3380300 La spécialité fait l’objet d’un remboursement chez un bénéficiaire traité qui présente le syndrome de Zollinger-Ellison. Pour ce faire, le médecin traitant spécialiste en gastro-entérologie ou en médecine interne et responsable du traitement, adresse la demande de remboursement, accompagnée d’un rapport clinique récent circonstancié qui indique que le patient présente le syndrome en question, au médecin-conseil. Sur base de la demande du médecinspécialiste, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation, dont le modèle est fixé sous "d" de l’annexe III du présent arrêté. |
- Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 3380400 a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement chez un bénéficiaire qui a subi une ablation de la muqueuse de l’œsophage par radiofréqence pour une muqueuse de Barrett et pour autant tous les critères du numéro de nomenclature 474854 ou 474865 soient remplis. b) La posologie remboursable est telle que définie par le médecin traitant. c) Pour ce faire, le médecin traitant spécialiste en gastro-entérologie ou en médecin interne et responsable du suivi de l’ablation, fait la demande de remboursement, accompagnée d’un rapport clinique récent circonstancié, au médecin-conseil. Sur base de la demande du médecin spécialiste, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation, dont le modèle est fixé sous « b » de l’annexe III du présent arrêté dont la durée de validité maximale est de 12 mois. d) Le médecin traitant spécialiste en gastro-entérologie ou en médecine interne adresse la demande de prolongation qui justifie la nécessite de la poursuite du traitement, accompagnée d’un rapport clinique récent circonstancié, au médecin conseil. Sur base de la demande de prolongation, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation, dont le modèle est fixé sous « b » de l’annexe III du présent arrêté dont la durée de validité maximale est de 12 mois. |