{"id":176454,"date":"2020-04-09T00:00:00","date_gmt":"2020-04-08T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.bcfi.be\/nieuwe-dosering-en-indicatie-voor-rivaroxaban-xarelto-niet-routinematig-toevoegen-aan-acetylsalicylzuur-voor-secundaire-cardiovasculaire-preventie\/"},"modified":"2026-04-02T19:10:38","modified_gmt":"2026-04-02T17:10:38","slug":"nieuwe-dosering-en-indicatie-voor-rivaroxaban-xarelto-niet-routinematig-toevoegen-aan-acetylsalicylzuur-voor-secundaire-cardiovasculaire-preventie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/h.cbip.be\/nl\/nieuwe-dosering-en-indicatie-voor-rivaroxaban-xarelto-niet-routinematig-toevoegen-aan-acetylsalicylzuur-voor-secundaire-cardiovasculaire-preventie\/","title":{"rendered":"Nieuwe dosering en indicatie voor rivaroxaban (Xarelto\u00ae): niet routinematig toevoegen aan acetylsalicylzuur voor secundaire cardiovasculaire preventie"},"content":{"rendered":"<div class='short-summary'>Het BCFI ziet momenteel zeker geen plaats voor het routinematig toevoegen van rivaroxaban 2&#x002C;5 mg (sinds 1 april 2020 beschikbaar in Belgi\u00eb) aan acetylsalicylzuur voor secundaire cardiovasculaire preventie bij pati\u00ebnten met coronaire hartziekte of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden; bij geselecteerde hoogrisicopati\u00ebnten is er mogelijk een beperkte plaats.<\/div>\n<div class='summary'>Sinds april 2020 is rivaroxaban (Xarelto\u00ae) aan 2&#x002C;5 mg in Belgi\u00eb op de markt. In associatie met acetylsalicylzuur heeft het als nieuwe indicatie: de preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassenen met coronaire hartziekte of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden en een hoog risico van ischemische voorvallen. Dit is gebaseerd op de resultaten van de COMPASS-studie uit 2017.<br \/> Deze studie vergeleek een combinatiebehandeling van rivaroxaban en acetylsalicylzuur met acetylsalicylzuur in monotherapie voor secundaire cardiovasculaire preventie bij pati\u00ebnten met een hoog cardiovasculair risico. Ze toonde een voordeel voor de combinatiebehandeling op een primair samengesteld eindpunt van cardiovasculaire mortaliteit&#x002C; acuut myocardinfarct en CVA. Ook de mortaliteit in de groep die de combinatiebehandeling kreeg&#x002C; was statistisch significant lager. Dit ging evenwel gepaard met een significante toename van de incidentie van majeure bloedingen. De studie gebeurde in een sterk geselecteerde populatie.<br \/> Het BCFI ziet momenteel geen plaats voor het routinematig toevoegen van rivaroxaban aan een behandeling met acetylsalicylzuur voor secundaire cardiovasculaire preventie. De voordelen op vlak van cardiovasculaire morbiditeit worden grotendeels tenietgedaan door de toename van het bloedingsrisico en de beperkte winst op vlak van mortaliteit kan niet hard gemaakt worden door de vroegtijdige stopzetting van de studie. Bij jonge hoogrisicopati\u00ebnten is er mogelijk een beperkte plaats mits het goed afwegen van de voor- en nadelen.<\/div>\n<p>Sinds april 2020 is ook in Belgi\u00eb rivaroxaban (Xarelto\u00ae) aan 2&#x002C;5 mg op de markt. Deze vorm heeft andere indicaties dan de hogere doses die reeds langer beschikbaar zijn. In associatie met acetylsalicylzuur (ASA) heeft rivaroxaban 2&#x002C;5 mg als nieuwe indicatie de preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassenen met coronaire hartziekte of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden en een hoog risico op ischemische voorvallen (zie opmerking onderaan dit artikel voor de reeds bestaande indicatie voor rivaroxaban 2&#x002C;5 mg). Deze nieuwe indicatie werd door het EMA en de FDA goedgekeurd op basis van de resultaten van de COMPASS-studie<span class='folia-referentie-note'>1<\/span> uit 2017.<br \/> \u00a0<\/p>\n<h2>De COMPASS-studie<\/h2>\n<p>Deze grote (27.395 pati\u00ebnten)&#x002C; gerandomiseerde&#x002C; dubbelblinde&#x002C; door de fabrikant van Xarelto\u00ae gesponsorde studie bij pati\u00ebnten met gekende coronaire hartziekte of symptomatisch perifeer vaatlijden vergeleek ASA monotherapie (100 mg\/d; de standaardbehandeling voor secundaire cardiovasculaire preventie) met de combinatie ASA (100 mg\/d) + rivaroxaban (2&#x002C;5 mg 2 x\/d) en met rivaroxaban monotherapie (5 mg 2 x\/d)<span class='folia-referentie-note'>1<\/span>.<\/p>\n<div class='detailed-content'>Het betreft hier een studie in een zeer geselecteerde populatie met strikte inclusiecriteria en een voorafgaande placebo run-in periode. <\/p>\n<p> <b>Inclusiecriteria<\/b>:<\/p>\n<ul>\n<li>Pati\u00ebnten met coronaire hartziekte:\n<ul>\n<li>doorgemaakt myocardinfarct in de voorbije 20 jaar<\/li>\n<li>stabiele of instabiele angor op basis van gedocumenteerde aantasting van meerdere coronairen<\/li>\n<li>stenting ter hoogte van meerdere coronairen<\/li>\n<li>overbruggingen ter hoogte van meerdere coronairen<\/li>\n<li>Indien jonger dan 65 jaar:\n<ul>\n<li>+ gedocumenteerde atherosclerose van een 2e vaatbed naast de coronairen OF<\/li>\n<li>+ 2 additionele risicofactoren (roken&#x002C; diabetes&#x002C; matige of ernstige nierinsuffici\u00ebntie&#x002C; hartfalen&#x002C; ischemisch CVA meer dan 1 maand geleden)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Pati\u00ebnten met perifeer arterieel vaatlijden:\n<ul>\n<li>vasculaire ingrepen (bypass of stenting) ter hoogte van de onderste ledematen<\/li>\n<li>amputatie van onderste lidmaat \u00a0of voet omwille van arterieel vaatlijden<\/li>\n<li>claudicatio intermittens (enkel-armindex \u00a0< 0&#x002C;90 of stenose van meer dan 50% op beeldvorming)<\/li>\n<li>voorgeschiedenis van revascularisatie ter hoogte van de carotiden of asymptomatische stenose van de carotiden van meer dan 50% op beeldvorming<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p> <b>Placebo run-in<\/b>: enkel pati\u00ebnten met voldoende therapietrouw tijdens de placebo run-in periode (met acetylsalicylzuur 100 mg 1 x\/d en placebo 2 x\/d) mochten deelnemen aan de studie.<\/div>\n<p>De studie werd vroegtijdig stopgezet omdat bij de eerste geplande interim-analyse (na 50% van het voorziene aantal events) een statistisch significant voordeel op het primaire eindpunt voor de combinatiebehandeling ten opzichte van ASA-monotherapie werd geobserveerd. De incidentie van het primaire eindpunt (samengesteld eindpunt van cardiovasculaire mortaliteit&#x002C; acuut myocardinfarct en CVA) was statistisch significant lager in de groep die ASA + rivaroxaban kreeg dan in de groep die ASA in monotherapie kreeg (NNT: 77 na een gemiddelde follow-up van \u00a023 maanden). Ook de mortaliteit (secundair eindpunt) was statistisch significant lager in de groep die ASA + rivaroxaban kreeg dan in de groep die enkel ASA kreeg (NNT over 23 maanden: 143). De incidentie van majeure bloedingen (fatale bloedingen&#x002C; symptomatische bloedingen in kritische organen&#x002C; postoperatieve bloedingen leidend tot heroperatie en bloedingen waarvoor ziekenhuisopname nodig was) nam evenwel significant toe met de combinatiebehandeling (NNH over 23 maanden: 83).<br \/> In de subgroep van 75-plussers was er geen significant verschil tussen de combinatiebehandeling en ASA-monotherapie op het primaire eindpunt&#x002C; maar wel een grotere toename van het bloedingsrisico vergeleken met de jongere subgroepen. Meer dan 90% van de pati\u00ebnten in de COMPASS-studie had coronaire hartziekte&#x002C; slechts een kleine 10% had perifeer vaatlijden zonder coronaire hartziekte. In deze laatste groep toonde de combinatiebehandeling geen voordeel boven ASA-monotherapie voor het primaire eindpunt.<br \/> In de groep die behandeld werd met de hogere dosis rivaroxaban (5 mg 2 x\/d) in monotherapie verschilde de incidentie van het primaire eindpunt niet significant van deze in de groep die behandeld werd met ASA in monotherapie&#x002C; maar was er wel een significante toename van het bloedingsrisico.<br \/> \u00a0<\/p>\n<h2>Commentaar van het BCFI<\/h2>\n<p>De COMPASS-studie werd uitgevoerd in een sterk geselecteerde populatie met een zeer sterk verhoogd risico van nieuwe ischemische cardiovasculaire voorvallen en de resultaten mogen dus niet zomaar ge\u00ebxtrapoleerd worden naar alle pati\u00ebnten die ASA gebruiken voor secundaire cardiovasculaire preventie. De voordelen van de associatie ASA + rivaroxaban ten opzichte van ASA in monotherapie op vlak van cardiovasculaire morbiditeit worden grotendeels tenietgedaan door de toename van het bloedingsrisico. Het beperkte voordeel van de associatie op vlak van mortaliteit wordt door EMA als onvoldoende bewezen beschouwd. Bij vroegtijdige stopzetting van een studie op basis van interimanalyses voor het primaire eindpunt&#x002C; mogen immers geen claims gemaakt worden over de secundaire eindpunten<span class='folia-referentie-note'>2&#x002C;3<\/span>. Het is betreurenswaardig dat de studie vroegtijdig werd stopgezet&#x002C; want dit leidt vaak tot een overschatting van het voordeel van de experimentele behandeling.<br \/> Een andere studie bij pati\u00ebnten met sterk verhoogd cardiovasculair risico (pati\u00ebnten met gekende coronaire aandoening \u00e9n recente deterioratie van chronisch hartfalen (een populatie deels uitgesloten uit de COMPASS-studie)) kon geen voordeel aantonen van een identieke combinatiebehandeling ten opzichte van ASA-monotherapie op hetzelfde primaire samengestelde eindpunt<span class='folia-referentie-note'>4<\/span>.<br \/> Ook de hoge kostprijs van rivaroxaban moet in overweging genomen worden: in de VS schat men de kost per vermeden event op 1 miljoen dollar<span class='folia-referentie-note'>5<\/span> (de kostprijs van rivaroxaban in Belgi\u00eb is evenwel slechts een vijfde van de prijs in Amerika; omgerekend naar de Belgische situatie zou dit neerkomen op 180.000 \u20ac per vermeden event).<br \/> De combinatiebehandeling wordt in de meeste kritische commentaren slechts als \u201cte overwegen\u201d beschouwd bij een beperkt aantal pati\u00ebnten<span class='folia-referentie-note'>2<\/span> (niet voor 75-plussers&#x002C; niet voor pati\u00ebnten met enkel perifeer arterieel vaatlijden&#x002C; enkel bij laag bloedingsrisico) of enkel binnen de strikte inclusiecriteria van de studie<span class='folia-referentie-note'>5&#x002C;6<\/span> of zelfs helemaal niet aangeraden<span class='folia-referentie-note'>7<\/span>. Het BCFI ziet momenteel zeker geen plaats voor het routinematig toevoegen van rivaroxaban aan een behandeling met ASA voor secundaire cardiovasculaire preventie. Bij jonge hoogrisicopati\u00ebnten is er mogelijk een beperkte plaats mits het goed afwegen van de voor-en nadelen. Het RIZIV voorziet enkel terugbetaling (in categorie B&#x002C; met a priori controle) voor pati\u00ebnten met coronaire hartziekte binnen de strikte inclusiecriteria van de studie; voor pati\u00ebnten met enkel perifeer arterieel vaatlijden werd de aanvraag tot terugbetaling geweigerd.<br \/> \u00a0<\/p>\n<h2>Nota bene: Reeds bestaande indicatie voor rivaroxaban 2&#x002C;5 mg<\/h2>\n<p>In verschillende Europese landen&#x002C; maar niet in Belgi\u00eb&#x002C; is deze lage dosis rivaroxaban al enkele jaren geleden gecommercialiseerd met als indicatie de preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassenen na een acuut coronair syndroom met verhoogde cardiale biomarkers. Deze indicatie werd door het EMA goedgekeurd op basis van de ATLAS ACS 2-TIMI 51-studie (en staat dus al in de Europees goedgekeurde SKP)&#x002C; maar werd door de FDA geweigerd omwille van zware methodologische tekortkomingen aan deze studie en grote onduidelijkheden over de kosten-batenverhouding<span class='folia-referentie-note'>2<\/span>. Met de commercialisatie in Belgi\u00eb van rivaroxaban 2&#x002C;5 mg&#x002C; verschijnt deze indicatie eveneens in de nieuwe Belgische SKP. Voor deze pati\u00ebnten (na acuut coronair syndroom)&#x002C; is er enkel terugbetaling indien zij voldoen aan de terugbetalingscriteria voor secundaire preventie bij coronaire hartziekte (= inclusiecriteria van de COMPASS-studie).<\/p>\n<h2> Specifieke bronnen<\/h2>\n<p class='reference'><span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>1<\/span> Eikelboom JW&#x002C; Conolly SJ&#x002C; Bosch J&#x002C; Dagenais GR&#x002C; Hart RG et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. <em>N Engl J Med<\/em> 2017;377:1319-30. doi: <a href='https:\/\/www.nejm.org\/doi\/10.1056\/NEJMoa1709118'>10.1056\/NEJMoa1709118<\/a><\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>2<\/span> Arznei-telegramm. Neue Indikation \u2013 Rivaroxaban (Xarelto) bei stabiler KHK und PAVK. <em>A-t<\/em> 2018:49:75-6.<br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>3<\/span> EMA. Assessment report Xarelto. 26 July 2018. Via: <a href='https:\/\/www.ema.europa.eu\/en\/documents\/variation-report\/xarelto-h-c-944-ii-0058-epar-assessment-report-variation_en.pdf'>https:\/\/www.ema.europa.eu\/en\/documents\/variation-report\/xarelto-h-c-944-ii-0058-epar-assessment-report-variation_en.pdf<\/a><br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>4<\/span> Zannad F&#x002C; Anker SD&#x002C; Byra WM&#x002C; Cleland JGF&#x002C; Fu M et al. Rivaroxaban in patients with heart failure&#x002C; sinus rhythm&#x002C; and coronary disease. \u00a0<em>N Engl J Med<\/em> 2018;379:1332-42. doi: <a href='https:\/\/www.nejm.org\/doi\/10.1056\/NEJMoa1808848'>10.1056\/NEJMoa1808848<\/a><br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>5<\/span> Brett AS&#x002C; Fleischmann KE. New indication for rivaroxaban: what are the tradeoffs. <em>NEJM <\/em>JWatch November 1&#x002C; 2018. Via: <a href='https:\/\/www.jwatch.org\/na47850\/2018\/11\/01\/new-indication-rivaroxaban-what-are-tradeoffs'>https:\/\/www.jwatch.org\/na47850\/2018\/11\/01\/new-indication-rivaroxaban-what-are-tradeoffs<\/a><br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>6<\/span> National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Rivaroxaban for preventing atherothrombotic events in people with coronary or peripheral artery disease. NICE Technology appraisal guidance 607&#x002C; 17 October 2019. <a href='https:\/\/www.nice.org.uk\/guidance\/ta607'>https:\/\/www.nice.org.uk\/guidance\/ta607<\/a><br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>7<\/span> R\u00e9daction Prescrire. Angor stable et antithrombotique. Ajout de rivaroxaban \u00e0 l\u2019aspirine: b\u00e9n\u00e9fice incertain&#x002C; risques av\u00e9r\u00e9s. Rev Prescr 2018;38:771-2.<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Het BCFI ziet momenteel zeker geen plaats voor het routinematig  [&#8230;]<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[43,65],"tags":[20213,20224],"class_list":["post-176454","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-nieuw","category-2020-nl","tag-import_tags","tag-import_tags-nl"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/176454","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/users\/9"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=176454"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/176454\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":179033,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/176454\/revisions\/179033"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=176454"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=176454"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=176454"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}