{"id":181783,"date":"2020-12-09T00:00:00","date_gmt":"2020-12-08T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.bcfi.be\/traitements-systemiques-du-cancer-du-sein-invasif-principes-generaux-pour-les-non-specialistes-du-cancer-2\/"},"modified":"2020-12-09T00:00:00","modified_gmt":"2020-12-08T23:00:00","slug":"traitements-systemiques-du-cancer-du-sein-invasif-principes-generaux-pour-les-non-specialistes-du-cancer-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/traitements-systemiques-du-cancer-du-sein-invasif-principes-generaux-pour-les-non-specialistes-du-cancer-2\/","title":{"rendered":"Traitements syst\u00e9miques du cancer du sein invasif : principes g\u00e9n\u00e9raux pour les non-sp\u00e9cialistes du cancer"},"content":{"rendered":"<div class=&quot;summary&quot;>Le traitement du cancer du sein&#x002C; dont il existe de nombreuses variantes&#x002C; a consid\u00e9rablement \u00e9volu\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Cet article donne un bref aper\u00e7u des strat\u00e9gies de traitement m\u00e9dicamenteux du cancer du sein invasif&#x002C; en fonction des diff\u00e9rents sous-types connus. Le profil d&#39;efficacit\u00e9 et d\u2019innocuit\u00e9 des m\u00e9dicaments n\u2019est pas approfondi dans le pr\u00e9sent article.<\/div>\n<h2>Sous-types de cancer du sein et principes du traitement syst\u00e9mique<\/h2>\n<h3>Le statut des r\u00e9cepteurs<\/h3>\n<p>Le pronostic et le choix du traitement du cancer du sein sont principalement d\u00e9termin\u00e9s par le stade du cancer&#x002C; le degr\u00e9 de diff\u00e9renciation de la tumeur et le statut des r\u00e9cepteurs. Les biomarqueurs suivants sont syst\u00e9matiquement test\u00e9s :<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>les r\u00e9cepteurs aux oestrog\u00e8nes (ER)<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>les r\u00e9cepteurs \u00e0 la progest\u00e9rone (PR)<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>le r\u00e9cepteur HER2 (r\u00e9cepteur 2 du facteur de croissance \u00e9pidermique humain&#x002C; \u00e9galement HER2\/neu ou ERBB2)<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>D&#39;autres biomarqueurs peuvent \u00e9galement influencer le choix de la th\u00e9rapie. Lorsque l&#39;on envisage une immunoth\u00e9rapie&#x002C; le niveau d&#39;expression du PD-L1 (ligand de mort cellulaire programm\u00e9e 1 ou <i>Programmed cell Death 1-Ligand<\/i>) est \u00e9valu\u00e9. Des analyses de mutation peuvent \u00eatre effectu\u00e9es pour d\u00e9terminer par exemple le statut BRCA (voir plus loin).<\/p>\n<p>Le pourcentage de cellules tumorales exprimant ER&#x002C; PR et HER2 varie. Habituellement&#x002C; un seuil est utilis\u00e9 pour distinguer les cancers du sein \u00e0 r\u00e9cepteurs hormonaux positifs (HR+) et les cancers du sein \u00e0 r\u00e9cepteurs hormonaux n\u00e9gatifs (HR-). Lorsque plus de 1% des cellules tumorales sont marqu\u00e9es positives pour la pr\u00e9sence de ER ou de PR dans les analyses d\u2019immunohistochimie&#x002C; on parle d&#39;un cancer hormonosensible ou HR+. La tumeur est alors ER positive (ER+) ou PR positive (PR+) ou les deux (ER+ et PR+). La d\u00e9termination du statut HER2 est plus complexe&#x002C; mais ici aussi&#x002C; on distingue en fin de compte les tumeurs HER2 positives (HER2+) et les tumeurs HER2 n\u00e9gatives (HER2-).<\/p>\n<h3>Sous-types de cancer du sein en fonction du statut des r\u00e9cepteurs<\/h3>\n<p>Les formes les plus courantes (\u00b1 70 %) de cancer du sein sont <strong>les tumeurs HR+\/HER2-<\/strong>. Le cancer du sein HER2+&#x002C; hormonosensible ou non (<strong>HR+\/HER2+<\/strong> ou <strong>HR-\/HER2+<\/strong>)&#x002C; repr\u00e9sente \u00b115 \u00e0 20 % des cancers du sein. En cas de tumeurs ER n\u00e9gatives (ER-)&#x002C; PR n\u00e9gatives (PR-) et HER2 n\u00e9gatives (HER2-)&#x002C; on parle de \u00ab\u00a0<strong>cancer du sein triple n\u00e9gatif<\/strong>\u00a0\u00bb. Les cancers du sein triple n\u00e9gatifs repr\u00e9sentent \u00b115 % de tous les types de cancer du sein et ont g\u00e9n\u00e9ralement un taux de mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9.<br \/> Une h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 cellulaire intratumorale est toutefois possible et le statut des r\u00e9cepteurs peut changer avec le temps\u00a0; c\u2019est ainsi qu\u2019une tumeur HR+ peut g\u00e9n\u00e9rer des m\u00e9tastases HR-. Une nouvelle biopsie avec r\u00e9\u00e9valuation du statut des r\u00e9cepteurs peut \u00eatre n\u00e9cessaire en cas de rechute du cancer du sein.<\/p>\n<h3>Principes de traitement<\/h3>\n<p>Sur la base de la biologie de la tumeur et d&#39;autres facteurs non abord\u00e9s ici (par exemple l&#39;\u00e2ge biologique)&#x002C; la patiente re\u00e7oit un traitement personnalis\u00e9 en concertation avec les m\u00e9decins traitants&#x002C; qui peut consister en <strong>un traitement locor\u00e9gional<\/strong> (chirurgie et\/ou radioth\u00e9rapie) et <strong>une th\u00e9rapie syst\u00e9mique<\/strong>. Selon le stade du cancer&#x002C; le traitement est \u00e0 vis\u00e9e <strong>curative<\/strong> ou <strong>palliative<\/strong>.<br \/> Dans les cancers HR+&#x002C; la th\u00e9rapie syst\u00e9mique comprend au moins une hormonoth\u00e9rapie. Les cancers HER2+ sont trait\u00e9s avec des m\u00e9dicaments ciblant HER2 et g\u00e9n\u00e9ralement aussi avec une chimioth\u00e9rapie. Un patient atteint d&#39;un cancer HR+\/HER2+ peut donc \u00eatre trait\u00e9 par une hormonoth\u00e9rapie&#x002C; une chimioth\u00e9rapie et des m\u00e9dicaments ciblant HER2. En g\u00e9n\u00e9ral&#x002C; les cancers du sein triple n\u00e9gatifs sont seulement trait\u00e9s par chimioth\u00e9rapie&#x002C; \u00e9tant donn\u00e9 l&#39;absence de r\u00e9cepteurs hormonaux et de HER2. Pour certains cas de cancer du sein avanc\u00e9&#x002C; des m\u00e9dicaments ayant une autre cible que les r\u00e9cepteurs hormonaux et le HER2 sont actuellement aussi disponibles (par exemple&#x002C; les inhibiteurs de CDK4\/6&#x002C; les inhibiteurs de PARP et l&#39;immunoth\u00e9rapie).<br \/> Les guides de bonne pratique clinique r\u00e9sument les diff\u00e9rents traitements possibles sous forme d\u2019algorithmes de traitement&#x002C; en distinguant <strong>les cancers du sein au stade pr\u00e9coce<\/strong> (stades I et II) et <strong>les cancers du sein avanc\u00e9s<\/strong> (cancer du sein localement avanc\u00e9 et cancer du sein m\u00e9tastatique)&#x002C; parce qu\u2019ils requi\u00e8rent une approche diff\u00e9rente. Sans vouloir \u00eatre exhaustif&#x002C; un certain nombre de principes de traitement sont discut\u00e9s ci-dessous&#x002C; pour chacune de ces deux cat\u00e9gories.<\/p>\n<p><em><strong>Cancers du sein au stade pr\u00e9coce\u200b<\/strong><\/em><\/p>\n<p>Le traitement primaire d\u2019un cancer du sein au stade pr\u00e9coce consiste en une intervention chirurgicale&#x002C; \u00e9ventuellement associ\u00e9e \u00e0 une radioth\u00e9rapie. Une chimioth\u00e9rapie compl\u00e9mentaire peut \u00eatre propos\u00e9e en pr\u00e9op\u00e9ratoire (n\u00e9o-adjuvante) et en postop\u00e9ratoire (adjuvante)&#x002C; \u00e0 laquelle une hormonoth\u00e9rapie et des m\u00e9dicaments ciblant HER2 peuvent \u00eatre ajout\u00e9s&#x002C; en fonction du statut des r\u00e9cepteurs. En situation adjuvante (c.-\u00e0-d. postop\u00e9ratoire)&#x002C; des m\u00e9dicaments ciblant HER2 sont administr\u00e9s habituellement pendant un an&#x002C; ainsi qu\u2019une hormonoth\u00e9rapie pendant 5 \u00e0 10 ans&#x002C; afin de pr\u00e9venir une rechute.<br \/> La <strong>chimioth\u00e9rapie n\u00e9o-adjuvante<\/strong> vise \u00e0 r\u00e9duire la taille tumorale et \u00e0 tester l\u2019efficacit\u00e9 des m\u00e9dicaments utilis\u00e9s. En cas de non r\u00e9ponse ou de r\u00e9ponse insuffisante&#x002C; on peut essayer un autre sch\u00e9ma en situation n\u00e9oadjuvante et \/ou adjuvante.<br \/> La <strong>chimioth\u00e9rapie adjuvante<\/strong> r\u00e9duit g\u00e9n\u00e9ralement le risque de rechute et am\u00e9liore la survie. Dans le contexte adjuvant&#x002C; on tente d&#39;\u00e9liminer les \u00e9ventuelles microm\u00e9tastases. Le b\u00e9n\u00e9fice absolu de la chimioth\u00e9rapie adjuvante est toutefois faible chez les patientes pr\u00e9sentant un faible <strong>risque de rechute<\/strong>. Il est important de bien s\u00e9lectionner les patientes susceptibles de b\u00e9n\u00e9ficier de la chimioth\u00e9rapie en raison des effets ind\u00e9sirables connus de celle-ci \u00e0 court et \u00e0 long terme. Le choix d\u2019administrer ou non une chimioth\u00e9rapie adjuvante repose essentiellement sur une bonne estimation du risque de rechute. Les patientes sont divis\u00e9es en deux cat\u00e9gories : \u00e0 risque faible ou \u00e9lev\u00e9. Cette <strong>\u00e9valuation du risque<\/strong> tient compte des caract\u00e9ristiques de la tumeur&#x002C; telles que le degr\u00e9 de diff\u00e9renciation de la tumeur&#x002C; le nombre de ganglions lymphatiques envahis et l&#39;indice de prolif\u00e9ration Ki67 (voir \u00ab\u00a0Plus d&#39;infos\u00a0\u00bb). En outre&#x002C; pour certaines patientes atteints d&#39;un cancer du sein HR+\/HER2-&#x002C; des tests commerciaux d&#39;expression g\u00e9nique (tels que <em>Mammaprint<\/em>\u00ae&#x002C; <em>Oncotype DX\u00ae)<\/em> sont aujourd\u2019hui disponibles.<\/p>\n<div class=&quot;detailed-content&quot;>\n<ul>\n<li>La prot\u00e9ine Ki67 ne peut \u00eatre trouv\u00e9e que dans les cellules en division ; le pourcentage de cellules tumorales marqu\u00e9es positives pour Ki67 permet de mesurer le taux de croissance de la tumeur et son agressivit\u00e9. Un score <10% est consid\u00e9r\u00e9 comme un score faible. Dans les cancers HR+\/HER2- au stade pr\u00e9coce&#x002C; une chimioth\u00e9rapie (n\u00e9o-)adjuvante est souvent administr\u00e9e en cas de score Ki67 \u00e9lev\u00e9. La valeur seuil pour d\u00e9finir un score Ki67 \u00e9lev\u00e9 ne fait pas l\u2019objet d\u2019un consensus.<\/li>\n<li>Le test d&#39;expression g\u00e9nique <i>Mammaprint<\/i>\u00ae \u00a0indique si certaines patientes ont int\u00e9r\u00eat ou non \u00e0 subir une chimioth\u00e9rapie adjuvante. Ce test \u00e9value le \u00ab\u00a0risque g\u00e9nomique\u00a0\u00bb de d\u00e9velopper des m\u00e9tastases. Les patientes sont class\u00e9es en deux cat\u00e9gories : \u00e0 risque faible et \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9. On mesure pour cela l&#39;expression de 70 g\u00e8nes tumoraux dans l&#39;ADN. La place de ces profils d&#39;expression g\u00e9nique dans la pratique clinique n&#39;est pas encore pleinement \u00e9tablie.<\/li>\n<\/ul><\/div>\n<p><em><strong>Cancers du sein avanc\u00e9s\u200b<\/strong><\/em><em><strong> <\/strong><\/em><\/p>\n<p>Parmi les cancers avanc\u00e9s&#x002C; on distingue les cancers localement avanc\u00e9s et les cancers m\u00e9tastatiques.<br \/> Dans le cas d&#39;un cancer du sein localement avanc\u00e9&#x002C; un traitement syst\u00e9mique est d&#39;abord recommand\u00e9&#x002C; dans le but de r\u00e9duire le volume de la tumeur. En fonction de la r\u00e9ponse (suivie d&#39;une radioth\u00e9rapie si n\u00e9cessaire)&#x002C; on \u00e9value si la tumeur devient r\u00e9s\u00e9cable ou non&#x002C; ce qui d\u00e9terminera la suite de la prise en charge. Le traitement peut encore \u00eatre curatif dans le cas d&#39;une tumeur r\u00e9s\u00e9cable. Le traitement est palliatif lorsqu\u2019un cancer du sein localement avanc\u00e9 est non r\u00e9s\u00e9cable et en cas d&#39;un cancer du sein m\u00e9tastatique<strong> <\/strong>(dans la suite du texte&#x002C; pour simplifier&#x002C; nous utiliserons le terme de\u00a0 \u00ab\u00a0cancer avanc\u00e9\u00a0\u00bb pour faire r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 ces deux situations). Cependant&#x002C; un cancer de sein avec seulement quelques m\u00e9tastases (oligom\u00e9tastases) peut parfois encore \u00eatre trait\u00e9 de mani\u00e8re curative. L&#39;objectif d\u2019un traitement palliatif est d&#39;am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie et\/ou de prolonger la survie.<br \/> En cas de cancer du sein HR+\/HER2- avanc\u00e9&#x002C; l\u2019hormonoth\u00e9rapie est en g\u00e9n\u00e9ral pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e \u00e0 la chimioth\u00e9rapie en traitement initial. La chimioth\u00e9rapie sera par exemple utilis\u00e9e en cas de progression rapide de la maladie.<br \/> En cas de cancer du sein HER2+ avanc\u00e9 &#x002C; hormonosensible ou non&#x002C; le traitement initial consiste en une chimioth\u00e9rapie associant des m\u00e9dicaments ciblant HER2. Pour ces patientes&#x002C; le traitement d\u2019entretien qui suit est compos\u00e9 de m\u00e9dicaments ciblant HER2&#x002C; et en cas d\u2019une tumeur HR+\/HER2+&#x002C; \u00e9galement l\u2019hormonoth\u00e9rapie. Ce traitement est le traitement initial pour certaines patientes qui&#x002C; par exemple&#x002C; ne sont pas consid\u00e9r\u00e9es comme aptes \u00e0 la chimioth\u00e9rapie.<br \/> Si la maladie progresse&#x002C; on passe \u00e0 un autre traitement&#x002C; selon le sous-type de cancer du sein. Souvent&#x002C; plusieurs \u00ab\u00a0lignes\u00a0\u00bb successives d\u2019hormonoth\u00e9rapie et plusieurs \u00ab\u00a0lignes\u00a0\u00bb de chimioth\u00e9rapie sont administr\u00e9es.<br \/> L\u2019hormonoth\u00e9rapie d\u2019un cancer du sein HR+\/HER2- avanc\u00e9 peut \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 une th\u00e9rapie cibl\u00e9e&#x002C; par exemple avec des inhibiteurs de CDK4\/6&#x002C; un inhibiteur de mTOR ou&#x002C; en cas de mutation PIK3CA&#x002C; un inhibiteur de PI3K (voir plus loin). Les inhibiteurs de PARP dans certaines formes de cancer du sein\u00a0 avanc\u00e9 et l&#39;immunoth\u00e9rapie dans le cancer du sein triple n\u00e9gatif avanc\u00e9 sont abord\u00e9s plus loin dans le texte.<\/p>\n<h2>M\u00e9dicaments utilis\u00e9s dans le cancer du sein<\/h2>\n<p>Le traitement syst\u00e9mique du cancer du sein invasif peut comprendre l\u2019hormonoth\u00e9rapie&#x002C; des m\u00e9dicaments ciblant HER2 et une chimioth\u00e9rapie. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es&#x002C; l\u2019\u00e9ventail th\u00e9rapeutique s\u2019est \u00e9largi avec les inhibiteurs de CDK4\/6&#x002C; l&#39;immunoth\u00e9rapie et les inhibiteurs de PARP. Plus loin dans l&#39;article&#x002C; les m\u00e9dicaments utilis\u00e9s sont bri\u00e8vement abord\u00e9s. Seuls les m\u00e9dicaments actuellement autoris\u00e9s par l\u2019Agence europ\u00e9enne des m\u00e9dicaments (EMA) (situation au 20\/11\/2020) et disponibles en Belgique sont mentionn\u00e9s. Les noms de sp\u00e9cialit\u00e9 ne sont ajout\u00e9s que pour les m\u00e9dicaments oraux.<\/p>\n<h3>Des m\u00e9dicaments antihormonaux<\/h3>\n<p>Pour l\u2019hormonoth\u00e9rapie d\u2019un cancer du sein HR+ au stade pr\u00e9coce&#x002C; on utilise le modulateur s\u00e9lectif des r\u00e9cepteurs aux oestrog\u00e8nes <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=4697&#038;view=pvt&#038;vmp_group=29702&quot;><b>tamoxif\u00e8ne<\/b><\/a> (Nolvadex\u00ae et g\u00e9n\u00e9riques) ou les inhibiteurs de l&#39;aromatase <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=17129&#038;view=pvt&#038;vmp_group=2055&quot;><b>anastrozole<\/b><\/a> (Arimidex\u00ae et g\u00e9n\u00e9riques)&#x002C; <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=17038&#038;view=pvt&#038;vmp_group=11999&quot;><b>ex\u00e9mestane<\/b><\/a><b> <\/b>(Aromasin\u00ae et g\u00e9n\u00e9riques) ou <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=17020&quot;><b>l\u00e9trozole<\/b><\/a> (Femara\u00ae et g\u00e9n\u00e9riques). Le tamoxif\u00e8ne et les inhibiteurs de l&#39;aromatase sont administr\u00e9s par voie orale. Le choix entre les deux d\u00e9pend du statut m\u00e9nopausique (voir \u00ab\u00a0plus d&#39;infos\u00a0\u00bb)&#x002C; de leur profil d&#39;effets secondaires et du risque de rechute. Lorsque les inhibiteurs de l&#39;aromatase sont utilis\u00e9s chez des femmes en\u00a0pr\u00e9\/p\u00e9rim\u00e9nopause&#x002C; un agoniste de la LHRH (la gos\u00e9r\u00e9line p.ex.) y est rajout\u00e9 pour la suppression ovarienne. En postm\u00e9nopause&#x002C; le tamoxif\u00e8ne ou un inhibiteur de l&#39;aromatase peuvent \u00e9galement \u00eatre administr\u00e9s de mani\u00e8re s\u00e9quentielle.<\/p>\n<p>Dans les cancers du sein HR+ avanc\u00e9s&#x002C; l\u2019hormonoth\u00e9rapie est privil\u00e9gi\u00e9e en traitement initial. Chez les femmes en\u00a0pr\u00e9\/p\u00e9rim\u00e9nopause&#x002C; une suppression ou ablation ovarienne pr\u00e9alable est toujours indiqu\u00e9e (m\u00eame avec le tamoxif\u00e8ne). Le choix entre les diff\u00e9rentes hormonoth\u00e9rapies&#x002C; combin\u00e9es ou non \u00e0 une th\u00e9rapie cibl\u00e9e&#x002C; se fera selon que la patiente a re\u00e7u une hormonoth\u00e9rapie ant\u00e9rieure ou non. Le <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=4739&quot;>fulvestrant<\/a>&#x002C; un antagoniste pur des ER&#x002C; est parfois utilis\u00e9 dans ce contexte.<\/p>\n<div class=&quot;detailed-content&quot;>\n<ul>\n<li>Le<a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=4689&quot;> tamoxif\u00e8ne<\/a> appartient au groupe des modulateurs s\u00e9lectifs des r\u00e9cepteurs aux oestrog\u00e8nes (SERM). Ce m\u00e9dicament exerce un effet antagoniste sur les ER du tissu mammaire&#x002C; mais un effet agoniste (partiel) sur les ER du squelette&#x002C; du foie et de l\u2019endom\u00e8tre. Le tamoxif\u00e8ne est utilis\u00e9 aussi bien chez les femmes en pr\u00e9m\u00e9nopause qu\u2019en postm\u00e9nopause. Pour plus d&#39;informations&#x002C; voir le <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=4689&quot;>R\u00e9pertoire 13.5.1.1<\/a>.<\/li>\n<li>Les inhibiteurs de l&#39;aromatase inhibent la synth\u00e8se p\u00e9riph\u00e9rique d\u2019oestrog\u00e8nes. Chez les femmes en pr\u00e9m\u00e9nopause&#x002C; les oestrog\u00e8nes sont principalement produits par les ovaires et en postm\u00e9nopause par les surr\u00e9nales. \u00c9tant donn\u00e9 que les inhibiteurs de l&#39;aromatase ne suppriment pas la production ovarienne d\u2019oestrog\u00e8nes&#x002C; ils sont surtout utilis\u00e9s chez les femmes en postm\u00e9nopause. Pour plus d&#39;informations&#x002C; voir le <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=4747&quot;>R\u00e9pertoire 13.5.2.<\/a><\/li>\n<li>Le <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=4739&quot;>fulvestrant<\/a>&#x002C; un antagoniste pur des ER&#x002C; est enregistr\u00e9 pour le traitement du cancer du sein HR+ avanc\u00e9 et en association avec les inhibiteurs de CDK4\/6 pour le cancer du sein HR+\/HER2- avanc\u00e9.<\/li>\n<\/ul><\/div>\n<h3>Chimioth\u00e9rapie<\/h3>\n<p>La chimioth\u00e9rapie (n\u00e9o-)adjuvante du cancer du sein consiste souvent en une chimioth\u00e9rapie contenant une <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=20891&quot;><strong>anthracycline<\/strong><\/a> (p.ex. doxorubicine&#x002C; \u00e9pirubicine) administr\u00e9e s\u00e9quentiellement \u00e0 un <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=13169&quot;><strong>taxane<\/strong><\/a>\u00a0(p.ex. doc\u00e9taxel&#x002C; paclitaxel). Compte tenu de la toxicit\u00e9 cardiaque induite par les anthracyclines&#x002C; divers sch\u00e9mas sans anthracyclines sont \u00e9galement disponibles.<br \/> Dans les cancers du sein avanc\u00e9s&#x002C; beaucoup de sch\u00e9mas sont propos\u00e9s en fonction d\u2019un traitement ant\u00e9rieur par anthracyclines ou taxanes et de la \u00ab\u00a0ligne\u00a0\u00bb de traitement.<\/p>\n<h3>M\u00e9dicaments ciblant HER2<\/h3>\n<p>Les tumeurs HER2+ sont associ\u00e9es \u00e0 un ph\u00e9notype agressif. L\u2019identification du HER2 et le d\u00e9veloppement de <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=13193&quot;><b>trastuzumab<\/b><\/a>&#x002C; le premier m\u00e9dicament ciblant HER2&#x002C; ont fortement chang\u00e9 le traitement du cancer du sein. Les divers m\u00e9dicaments ciblant HER2 font partie des th\u00e9rapies cibl\u00e9es du groupe des <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=8900482&quot;>anticorps monoclonaux<\/a> ou des <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=13219&quot;>inhibiteurs oraux de prot\u00e9ines kinases<\/a>. \u00c0 quelques exceptions pr\u00e8s&#x002C; ces m\u00e9dicaments sont utilis\u00e9s \u00e0 la fois dans les cancers du sein au stade pr\u00e9coce (en n\u00e9o-adjuvant ou en adjuvant) et les cancers du sein avanc\u00e9s.<\/p>\n<div class=&quot;detailed-content&quot;>\n<ul>\n<li>Le <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=13193&quot;><b>trastuzumab<\/b><\/a> est utilis\u00e9 en association avec la chimioth\u00e9rapie ou en monoth\u00e9rapie. La chimioth\u00e9rapie par anthracyclines et le trastuzumab \u00e9tant tous deux li\u00e9s \u00e0 un risque de toxicit\u00e9 cardiaque&#x002C; ils sont parfois administr\u00e9s de mani\u00e8re s\u00e9quentielle plut\u00f4t que concomitante.<\/li>\n<li>Le <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=8900649&#038;view=pvt&#038;vmp_group=18572&quot;><b>lapatinib<\/b><\/a> (Tyverb\u00ae) est un inhibiteur de prot\u00e9ines kinases. Les anticorps monoclonaux sont trop gros pour franchir la barri\u00e8re h\u00e9mato-enc\u00e9phalique&#x002C; contrairement au lapatinib&#x002C; qui est une \u00ab\u00a0<i>small molecule<\/i>\u00a0\u00bb&#x002C; et qui pourrait donc repr\u00e9senter un avantage chez les patientes atteintes de m\u00e9tastases c\u00e9r\u00e9brales. Chez certaines patientes&#x002C; le lapatinib oral peut \u00eatre associ\u00e9 au trastuzumab pour obtenir un double blocage anti-HER2.<\/li>\n<li>Le <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=13201&#038;view=pvt&#038;vmp_group=25528&quot;><b>pertuzumab<\/b><\/a> est indiqu\u00e9 en association avec le trastuzumab et la chimioth\u00e9rapie. Ces deux anticorps monoclonaux se lient au HER2 \u00e0 un endroit diff\u00e9rent&#x002C; ce qui entra\u00eene un double blocage anti-HER2.\u00a0<\/li>\n<li>Le <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=13201&#038;view=pvt&#038;vmp_group=33209&quot;><strong>trastuzumab-emtansine<\/strong><\/a> ou T-DM1 est un anticorps monoclonal conjugu\u00e9&#x002C; l&#39;anticorps monoclonal trastuzumab \u00e9tant li\u00e9 \u00e0 un agent cytotoxique. Apr\u00e8s liaison au HER2 via le trastuzumab&#x002C; l&#39;emtansine cytotoxique (DM1) est absorb\u00e9e dans les cellules tumorales. Ce m\u00e9dicament est utilis\u00e9 en monoth\u00e9rapie.<\/li>\n<\/ul><\/div>\n<h3>Inhibiteurs de CDK4\/6<\/h3>\n<p>Les kinases cyclines-d\u00e9pendantes (<em>Cyclin-Dependent Kinase<\/em>&#x002C; CDK) participent \u00e0 la r\u00e9gulation du cycle cellulaire. Cette r\u00e9gulation peut \u00eatre perturb\u00e9e dans les cellules tumorales.<br \/> Les inhibiteurs de CDK4\/6 par voie orale&#x002C; l\u2019<a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=8900623&quot;><strong>ab\u00e9maciclib<\/strong><\/a> (Verzenios\u00ae)&#x002C; le <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/keywords\/palbociclib?type=substance&quot;><strong>palbociclib<\/strong><\/a> (Ibrance\u00ae) et le <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=8900623&#038;view=pvt&#038;vmp_group=39297&quot;><strong>ribociclib<\/strong><\/a> (Kisqali\u00ae)&#x002C; bloquent la prolif\u00e9ration cellulaire par l&#39;inhibition de CDK4 et de CDK6. Les inhibiteurs de CDK4\/6 font partie des th\u00e9rapies cibl\u00e9es du groupe des <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=13219&quot;>inhibiteurs de prot\u00e9ines kinases<\/a>. Ces m\u00e9dicaments sont enregistr\u00e9s pour le cancer du sein HR+\/HER2- avanc\u00e9 en association avec un inhibiteur de l&#39;aromatase ou le fulvestrant.<\/p>\n<h3>Immunoth\u00e9rapie<\/h3>\n<p>L&#39;<a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=8900755&quot;><strong>at\u00e9zolizumab<\/strong><\/a> est un inhibiteur de points de contr\u00f4le immunitaires qui cible le PD-L1 (<em>Programmed cell Death 1-Ligand<\/em>) sur les cellules tumorales et\/ou sur les cellules immunitaires infiltrant la tumeur. La liaison de PD-L1 aux r\u00e9cepteurs PD-1 inhibe l\u2019activit\u00e9 cytotoxique des cellules T&#x002C; la prolif\u00e9ration des cellules T et la production de cytokines. Les inhibiteurs de PD-L1 annulent cette r\u00e9gulation n\u00e9gative de l\u2019activation des cellules T. Vous trouverez plus d&#39;informations sur cette forme d\u2019immunoth\u00e9rapie dans les <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/articles\/query?number=F46F07C&quot;>Folia de juillet 2019<\/a>.<br \/> L&#39;at\u00e9zolizumab a \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9 pour le cancer du sein triple n\u00e9gatif avanc\u00e9&#x002C; en association avec la chimioth\u00e9rapie (paclitaxel li\u00e9 \u00e0 l&#39;albumine). L&#39;une des conditions d&#39;\u00e9ligibilit\u00e9 \u00e0 ce traitement est une expression de PD-L1 dans \u22651% des cellules tumorales (on parle alors de \u00a0tumeur PD-L1-positive). Ce traitement n&#39;est actuellement disponible en Belgique (situation au 20\/11\/2020) que dans le cadre d&#39;un programme m\u00e9dicale d\u2019urgence.<\/p>\n<h3>Inhibiteurs de PARP<\/h3>\n<p>Les <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=8900714&quot;>inhibiteurs de PARP<\/a> sont des inhibiteurs de prot\u00e9ines kinases qui emp\u00eachent un m\u00e9canisme naturel de r\u00e9paration de l&#39;ADN des cellules tumorales. Les inhibiteurs de PARP ne peuvent \u00eatre envisag\u00e9s qu\u2019apr\u00e8s confirmation de la pr\u00e9sence de mutations BRCA 1\/2.<br \/> Les inhibiteurs de PARP oraux&#x002C; l\u2019<a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=8900722&#038;view=pvt&#038;vmp_group=43588&quot;><strong>olaparib<\/strong><\/a> (Lynparza\u00ae) et le <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=8900722&#038;view=pvt&#038;vmp_group=43588&quot;><strong>talazoparib<\/strong><\/a> (Talzenna\u00ae)&#x002C; sont enregistr\u00e9s en monoth\u00e9rapie pour le traitement des patients atteints d\u2019un cancer du sein HER2- avanc\u00e9 et pr\u00e9sentant des mutations germinales BRCA 1\/2&#x002C; qui ont d\u00e9j\u00e0 re\u00e7u une chimioth\u00e9rapie ou qui n\u2019\u00e9taient pas \u00e9ligibles pour une chimioth\u00e9rapie. Les mutations germinale peuvent \u00eatre h\u00e9r\u00e9ditaires et sont distinctes des mutations somatiques qui ne le sont pas. L\u2019olaparib et le talazoparib ne sont actuellement pas rembours\u00e9s pour l\u2019indication cancer de sein (situation au 20\/11\/2020).<\/p>\n<div class=&quot;detailed-content&quot;>Les enzymes PARP (poly-ADP-ribose-polym\u00e9rase) et BRCA (<em>BReast CAncer<\/em>) sont impliqu\u00e9es dans la r\u00e9paration des cassures d&#39;ADN dues \u00e0 des processus biologiques normaux ou des facteurs environnementaux.<br \/> La r\u00e9paration de l&#39;ADN est perturb\u00e9e dans les cellules pr\u00e9sentant des mutations d\u2019au moins un des deux g\u00e8nes BRCA. L\u2019activit\u00e9 des PARP \u00e9tant inhib\u00e9e&#x002C; le second m\u00e9canisme de r\u00e9paration ne fonctionne pas dans ces cellules. L&#39;\u00e9chec simultan\u00e9 de ces 2 m\u00e9canismes de r\u00e9paration entra\u00eenerait la mort des cellules tumorales en raison de l&#39;accumulation de dommages \u00e0 l&#39;ADN.<\/div>\n<h3>Autres traitements syst\u00e9miques<\/h3>\n<p>Le b\u00e9vacizumab&#x002C; l&#39;\u00e9v\u00e9rolimus et l&#39;alp\u00e9lisib sont parfois utilis\u00e9s dans le traitement du cancer du sein.<\/p>\n<div class=&quot;detailed-content&quot;>\n<ul>\n<li>Le <a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=13201&#038;view=pvt&#038;vmp_group=33209&quot;><b>b\u00e9vacizumab<\/b><\/a> est un anticorps monoclonal qui se lie au facteur angiog\u00e9nique VEGF (facteur de croissance endoth\u00e9liale vasculaire) et inhibe ainsi l&#39;angiogen\u00e8se tumorale. Le b\u00e9vacizumab est enregistr\u00e9 en association avec la chimioth\u00e9rapie pour le traitement de certaines patientes atteintes d&#39;un cancer du sein m\u00e9tastatique.<\/li>\n<li>L&#39;<a href=&quot;https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/14?frag=8900680&quot;><b>\u00e9v\u00e9rolimus<\/b><\/a> (Afinitor\u00ae&#x002C; Votubia\u00ae) peut \u00eatre class\u00e9 dans le groupe des inhibiteurs de prot\u00e9ines kinases. Ce m\u00e9dicament oral inhibe l\u2019activit\u00e9 de la prot\u00e9ine kinase mTOR (<i>mammalian target of rapamycin<\/i>) qui est r\u00e9gul\u00e9e \u00e0 la hausse dans un certain nombre de cancers. La mTOR est un r\u00e9gulateur important de plusieurs processus cellulaires essentiels (tels que la croissance&#x002C; la prolif\u00e9ration et la survie des cellules). Les inhibiteurs de la mTOR inhiberaient \u00e9galement l&#39;angiogen\u00e8se tumorale. L&#39;\u00e9v\u00e9rolimus est enregistr\u00e9&#x002C; en association avec l&#39;inhibiteur de l&#39;aromatase ex\u00e9mestane&#x002C; pour le traitement de certaines femmes atteintes d&#39;un cancer du sein HR+\/HER2- avanc\u00e9 apr\u00e8s l&#39;\u00e9chec d\u2019hormonoth\u00e9rapies ant\u00e9rieures.<\/li>\n<li>L&#39;<b>alp\u00e9lisib<\/b> (Piqray\u00ae) est un inhibiteur oral de prot\u00e9ines kinases pour les patients pr\u00e9sentant une mutation PIK3CA dans le g\u00e8ne codant pour la prot\u00e9ine PI3K (phosphatidylinositol-3-kinase). La PI3K se situe en amont la voie de transduction du signal de la mTOR mentionn\u00e9e pr\u00e9c\u00e9demment. L&#39;alp\u00e9lisib&#x002C; inhibiteur de PI3K&#x002C; est utilis\u00e9 avec le fulvestrant ou le l\u00e9trozole pour les patientes atteintes d&#39;un cancer du sein HR+\/HER2- avanc\u00e9 et pr\u00e9sentant la mutation sp\u00e9cifique PIK3CA&#x002C; apr\u00e8s \u00e9chec des traitements pr\u00e9c\u00e9dents. Ce traitement n&#39;est actuellement disponible en Belgique (situation au 20\/11\/2020) que dans le cadre d&#39;un programme d\u2019usage compassionnel.<\/li>\n<\/ul><\/div>\n<h2>Conclusion<\/h2>\n<p>Le choix du traitement syst\u00e9mique d\u2019un cancer du sein se fait en fonction du profil d&#39;expression des r\u00e9cepteurs hormonaux et du statut HER2. Les traitements syst\u00e9miques possibles sont la chimioth\u00e9rapie&#x002C; l\u2019hormonoth\u00e9rapie et les m\u00e9dicaments ciblant HER2. L\u2019\u00e9ventail th\u00e9rapeutique s\u2019est \u00e9largi ces derni\u00e8res ann\u00e9es avec de nouvelles th\u00e9rapies cibl\u00e9es\u00a0: nouveaux m\u00e9dicaments ciblant HER2&#x002C; inhibiteurs de CDK4\/6&#x002C; inhibiteurs de PARP et inhibiteurs de PI3K. L&#39;immunoth\u00e9rapie a \u00e9galement fait son entr\u00e9e dans la prise en charge des cancers du sein.<\/p>\n<h2>Sources<\/h2>\n<p><a href=&quot;https:\/\/www.esmo.org\/guidelines\/breast-cancer&quot;>https:\/\/www.esmo.org\/guidelines\/breast-cancer<\/a><br \/> R\u00e9sum\u00e9 des Caract\u00e9ristiques du Produit (RCP) des m\u00e9dicaments mentionn\u00e9s<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le traitement du cancer du sein&#x002C; dont il existe de  [&#8230;]<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[12,61],"tags":[20213],"class_list":["post-181783","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-actualites","category-2020-fr","tag-import_tags"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/181783","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/9"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=181783"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/181783\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=181783"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=181783"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=181783"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}