Dans notre communiqu\u00e9 \u00ab\u00a0Bon \u00e0 savoir\u00a0\u00bb du 30\/04\/2020 (voir ci-dessous), nous indiquions que nous n'avions trouv\u00e9 qu\u2019en France des recommandations concr\u00e8tes sur la thromboprophylaxie chez les patients COVID-19 en ambulatoire. Entre-temps, la Belgian Society on Thrombosis and Haemostasis<\/em> a \u00e9galement formul\u00e9 des directives sur la thromboprophylaxie chez les patients COVID-19 hospitalis\u00e9s et en ambulatoire1<\/sup><\/span>. La Nederlands Huisartsengenootschap<\/em> (NHG, Pays-Bas) a elle aussi formul\u00e9 des recommandations sur la thromboprophylaxie chez les patients COVID-19 qui sont uniquement trait\u00e9s en ambulatoire2<\/sup><\/span>. Apr\u00e8s leur sortie, les patients qui prenaient auparavant des anticoagulants oraux sont ramen\u00e9s \u00e0 leur traitement initial.<\/p>\n<\/li>\n Les patients qui ont eu une thromboembolie veineuse<\/strong> doivent \u00eatre trait\u00e9s conform\u00e9ment aux guides de pratique clinique sur la thromboembolie veineuse (au moins 3 mois d'anticoagulation th\u00e9rapeutique).<\/p>\n<\/li>\n Thromboprophylaxie apr\u00e8s la sortie<\/strong>: les directives belges recommandent de poursuivre la prophylaxie par HBPM (50 UI anti-Xa\/kg 1x\/j) pendant:<\/p>\n 2 semaines chez tous les patients<\/strong><\/p>\n<\/li>\n 4 \u00e0 6 semaines en pr\u00e9sence de facteurs de risque suppl\u00e9mentaires de thromboembolie veineuse (\u00e2ge > 70 ans, admission en soins intensifs, thrombophilie, ob\u00e9sit\u00e9, tabagisme, utilisation de fortes doses d\u2019estrog\u00e8nes, immobilisation, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, cancer actif, ant\u00e9c\u00e9dents personnels ou familiaux de thromboembolie veineuse et\/ou chirurgie majeure au cours des 3 derniers mois).<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n La d\u00e9cision d\u2019instaurer une thromboprophylaxie prolong\u00e9e doit reposer sur une \u00e9valuation du rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque (degr\u00e9 d'immobilisation vs. risque h\u00e9morragique). Dans les recommandations belges et n\u00e9erlandaises, il est conseill\u00e9 aux patients COVID-19 alit\u00e9s de bouger<\/strong> r\u00e9guli\u00e8rement un peu (par exemple, sortir du lit 2 \u00e0 3 fois par jour pendant 5 \u00e0 10 minutes).<\/p>\n<\/li>\n Chez les patients sous traitement anticoagulant chronique, ce traitement doit \u00eatre poursuivi sans ajustement. Un suivi rigoureux de l'INR (en cas de traitement par antagonistes de la vitamine K) et de la fonction r\u00e9nale (en cas de traitement par AOD ou HBPM) est essentiel.<\/p>\n<\/li>\n Alors que selon les recommandations fran\u00e7aises et n\u00e9erlandaises, l'utilisation d\u2019HBPM<\/strong> est \u00ab\u00a0\u00e0 envisager\u00a0\u00bb chez les patients COVID-19 alit\u00e9s pr\u00e9sentant des facteurs de risque suppl\u00e9mentaires de thromboembolie veineuse<\/strong> (TEV), ceci est explicitement recommand\u00e9 dans les directives belges. La liste des facteurs de risque suppl\u00e9mentaires pour une TEV est \u00e9galement plus \u00e9tendue dans les directives belges que dans les directives n\u00e9erlandaises (qui ne prennent en compte que les\u00a0 ant\u00e9c\u00e9dents personnels de thromboembolie veineuse ou une tumeur maligne active comme facteurs de risque suppl\u00e9mentaires) ou que dans les directives fran\u00e7aises (qui y rajoutent les facteurs suivants: IMC > 30 kg\/m\u00b2 ou \u00e2ge > 70 ans ou chirurgie majeure dans les 3 derniers mois). \u00c0 cette liste de facteurs de risque suppl\u00e9mentaires de TEV, les directives belges ajoutent\u00a0: ant\u00e9c\u00e9dents familiaux de TEV, thrombophilie, grossesse, insuffisance cardiaque et insuffisance respiratoire. Les directives belges recommandent \u00e9galement d'envisager une thromboprophylaxie chez les patients COVID-19 alit\u00e9s sans facteurs de risque suppl\u00e9mentaires de TEV. Cet \u00e9cart entre les recommandations s'explique par le manque de donn\u00e9es d\u2019\u00e9tudes et par le fait que toutes ces recommandations reposent donc sur un consensus.<\/p>\n<\/li>\n La dose d\u2019HBPM propos\u00e9e est celle utilis\u00e9e en prophylaxie (50 UI anti-Xa\/kg 1x\/j); une dur\u00e9e de 2 semaines est propos\u00e9e. \u00a0<\/p>\n<\/li>\n Tout comme dans les directives fran\u00e7aises, un dosage des D dim\u00e8res pour \u00e9valuer la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de la maladie ou d\u00e9tecter un risque accru de thrombose n\u2019est pas conseill\u00e9 dans les directives belges et n\u00e9erlandaises. Ce test n'est indiqu\u00e9 qu'en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire. 1.\u00a0 <\/span>Belgian Society of Thrombosis and Haemostasis. Anticoagulation management in COVID-19 positive patients. BSTH consensus guideline. <\/span>https:\/\/covid-19.sciensano.be\/sites\/default\/files\/Covid19\/COVID-19_Anticoagulation_Management.pdf?utm_source=Measuremail&utm_medium=email&utm_campaign=COVID19_EN<\/a>.<\/span> Consult\u00e9 la derni\u00e8re fois le 3 juin 2020.<\/span> \u00a0 Il est \u00e9vident que chez les patients ayant eu une embolie pulmonaire ou une thromboembolie veineuse lors de leur hospitalisation, le traitement anticoagulant doit \u00eatre poursuivi apr\u00e8s leur sortie. Ces patients doivent en effet recevoir un traitement anticoagulant prolong\u00e9, pendant au moins 3 mois, comme le prescrivent les guides de pratique clinique concernant le traitement de l'embolie pulmonaire et de la thromboembolie veineuse. On ignore si les patients atteints d\u2019une forme moins grave d\u2019infection au COVID-19 et trait\u00e9s \u00e0 domicile pr\u00e9sentent \u00e9galement un risque accru de thrombose sp\u00e9cifiquement d\u00fb \u00e0 l\u2019infection au COVID. De nombreux patients se plaignent d\u2019une importante fatigue et de fi\u00e8vre, ce qui les contraint \u00e0 rester alit\u00e9s pendant de longues p\u00e9riodes. Cette r\u00e9duction de la mobilit\u00e9, combin\u00e9e \u00e0 d'autres facteurs de risque de thromboembolie veineuse, peut toutefois entra\u00eener un risque accru de thrombose. La question de savoir si ce risque accru justifie une thromboprophylaxie reste ouverte. Il n'y a gu\u00e8re de directives \u00e0 ce sujet. Nous n\u2019avons trouv\u00e9 des recommandations concr\u00e8tes qu'en France, qui affirment que la thromboprophylaxie par HBPM ou fondaparinux peut \u00eatre envisag\u00e9e chez les patients qui pr\u00e9sentent, en plus d'une r\u00e9duction de mobilit\u00e9, au moins un facteur de risque de thromboembolie veineuse parmi les suivants3\u00a0<\/sup><\/span>:<\/p>\n IMC > 30kg\/m\u00b2<\/p>\n<\/li>\n \u00e2ge > 70 ans<\/p>\n<\/li>\n cancer en cours de traitement<\/p>\n<\/li>\n ant\u00e9c\u00e9dent personnel de thromboembolie veineuse<\/p>\n<\/li>\n chirurgie majeure de moins de 3 mois.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n Nous signalons que ces facteurs de risque ne sont pas sp\u00e9cifiques aux patients COVID-19 et qu\u2019ils sont bas\u00e9s sur des donn\u00e9es concernant le risque de thrombose chez les patients hospitalis\u00e9s souffrant d'une maladie aigu\u00eb s\u00e9v\u00e8re, car il n'existe pratiquement pas de donn\u00e9es sur le risque de thrombose chez les patients en ambulatoire. 1.\u00a0 <\/span>Sciensano. Interim clinical guidance for adults with suspected or confirmed COVID-19 in Belgium. Version 7, 7 April 2020. https:\/\/covid-19.sciensano.be\/sites\/default\/files\/Covid19\/COVID-19_InterimGuidelines_Treatment_ENG.pdf<\/a><\/span> Mise \u00e0 jour du 9 juin 2020: Dans notre communiqu\u00e9 […]<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[12,61],"tags":[48,20213,20224,20226],"class_list":["post-176435","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-actualites","category-2020-fr","tag-actualites-covid-19","tag-import_tags","tag-import_tags-nl","tag-covid-19-update"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/176435","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/9"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=176435"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/176435\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":179014,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/176435\/revisions\/179014"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=176435"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=176435"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=176435"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
Les chiffres n\u00e9erlandais confirment le risque exceptionnellement \u00e9lev\u00e9 de thrombose chez les patients COVID-19 en soins intensifs (pr\u00e8s d'un patient sur deux apr\u00e8s 14 jours). Chez les patients COVID-19 hospitalis\u00e9s en dehors des soins intensifs, ce chiffre \u00e9tait beaucoup plus faible (3 % aux Pays-Bas, ce qui reste plus \u00e9lev\u00e9 que le pourcentage habituel observ\u00e9 chez les patients hospitalis\u00e9s pour une raison autre que chirurgicale: 0,4-0,8 % en moyenne). On ignore la pr\u00e9valence parmi les patients moins malades \u00e0 domicile, mais il est fort probable qu\u2019elle soit encore bien plus faible2<\/sup><\/span>.
\u00a0
Les directives belges rejoignent le consensus g\u00e9n\u00e9ral selon lequel la thromboprophylaxie avec des h\u00e9parines de bas poids mol\u00e9culaire (HBPM) est \u00e0 conseiller chez tous les patients COVID-19 hospitalis\u00e9s. Des recommandations concr\u00e8tes (notamment la posologie recommand\u00e9e) peuvent \u00eatre trouv\u00e9es dans les textes des directives 1<\/sup><\/span>.
Ci-dessous vous retrouvez un aper\u00e7u des recommandations pour les patients en ambulatoire.
\u00a0<\/p>\nPatients sortant d\u2019une hospitalisation pour COVID-191<\/sup><\/span><\/h2>\n
\n
\n
\u00a0<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\nPatients COVID-19 uniquement trait\u00e9s en ambulatoire1,2<\/sup><\/span><\/h2>\n
\n
\u00a0<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\nR\u00e9f\u00e9rences<\/h2>\n
2.\u00a0 <\/span>Nederlands Huisartsengenootschap. Leidraad Stollingsafwijkingen bij COVID-19 voor de huisarts. 19\/05\/2020. <\/span>https:\/\/www.nhg.org\/sites\/default\/files\/content\/nhg_org\/uploads\/19.5.20_nhg_leidraad_stolling_bij_covid-19_voor_publicatie.pdf<\/span> <\/p>\n\u00a0
Notre \u00ab\u00a0Bon \u00e0 savoir\u00a0\u00bb du 30 avril 2020<\/h2>\n
De nombreux prestataires de soins en premi\u00e8re ligne se demandent si les patients COVID-19 en ambulatoire pr\u00e9sentent \u00e9galement un risque accru de thrombose et si ces patients doivent recevoir une thromboprophylaxie. Il n'y a gu\u00e8re de preuves \u00e0 ce sujet, et les recommandations ou directives concr\u00e8tes sont rares \u00e9galement.
Il faut distinguer 2 situations : d'une part, le traitement ambulatoire des patients sortant d\u2019une hospitalisation pour COVID-19 et, d'autre part, le traitement ambulatoire des patients COVID-19 qui n'ont pas \u00e9t\u00e9 hospitalis\u00e9s.<\/p>\n Patients sortant d\u2019une hospitalisation pour COVID-19<\/h2>\n
\u00a0
Pour les patients n\u2019ayant pas eu d'embolie pulmonaire ou de thromboembolie veineuse au moment de leur hospitalisation, il n'existe pratiquement pas de recommandations. Des experts n\u00e9erlandais recommandent d\u2019envisager une thromboprophylaxie prolong\u00e9e, jusqu'\u00e0 6 semaines apr\u00e8s la sortie de l'h\u00f4pital, chez les patients qui sont encore immobilis\u00e9s au moment de leur sortie ou qui n\u00e9cessitent un suivi intensif. Les patients atteints de coagulopathie et les patients admis en soins intensifs seraient \u00e9ligibles \u00e0 une prophylaxie \u00e0 doses \u00e9lev\u00e9es2<\/sup><\/span>. Des experts fran\u00e7ais \u00e9crivent que le risque de thrombose apr\u00e8s la sortie de l'h\u00f4pital peut consid\u00e9rablement varier, et qu\u2019il n\u2019est donc pas possible de formuler des recommandations g\u00e9n\u00e9rales quant \u00e0 la d\u00e9cision de poursuivre la thromboprophylaxie3<\/sup><\/span>. Cette d\u00e9cision doit \u00eatre prise au cas par cas. Une concertation entre la premi\u00e8re et la deuxi\u00e8me ligne s\u2019impose.<\/p>\n Patients COVID-19 uniquement trait\u00e9s en ambulatoire<\/h2>\n
\n
Chez ces patients \u00e9galement, la d\u00e9cision d\u2019instaurer une thromboprophylaxie sera donc prise au cas par cas, apr\u00e8s une \u00e9valuation du risque de thrombose et du risque h\u00e9morragique.
\u00a0
Dans les h\u00f4pitaux, des donn\u00e9es sugg\u00e8rent que l\u2019\u00e9l\u00e9vation des D dim\u00e8res serait un facteur pronostique du d\u00e9veloppement de coagulopathie et d'une \u00e9volution vers une forme s\u00e9v\u00e8re de COVID-19. Il n'est pas clair si l\u2019\u00e9l\u00e9vation des D dim\u00e8res (qui augmentent de toute fa\u00e7on en cas d'infection et l'inflammation) a \u00e9galement une valeur pronostique chez les patients COVID-19 moins gravement malades. Par cons\u00e9quent, en premi\u00e8re ligne, il n\u2019est pas recommand\u00e9 actuellement de r\u00e9aliser un dosage des D Dim\u00e8res pour d\u00e9tecter un risque accru de thrombose3<\/sup><\/span>.
\u00a0<\/p>\nR\u00e9f\u00e9rences<\/h2>\n
2.\u00a0<\/span> <\/span>Klok FA, den Exter PE, Huisman MV, Eikenboom J. Do\u2019s-And-don\u2019ts bij COVID-19-coagulopathie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5031.
3.\u00a0<\/span> Soci\u00e9t\u00e9 Fran\u00e7aise de M\u00e9decine Vasculaire. Propositions de la Soci\u00e9t\u00e9 Fran\u00e7aise de M\u00e9decine Vasculaire pour la pr\u00e9vention, le diagnostic et le traitement de la maladie thromboembolique veineuse des patients avec COVID 09 non hospitalis\u00e9s. https:\/\/www.portailvasculaire.fr\/sites\/default\/files\/docs\/sfmv_propositions_mtev_covid-19_texte.pdf<\/a><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"