L'\u00e9tude publi\u00e9e dans le Lancet<\/em> du 22 mai sur la chloroquine et l'hydroxychloroquine, qui semblait d\u00e9montrer un manque d'efficacit\u00e9 et sugg\u00e9rer une mortalit\u00e9 accrue et davantage d'arythmies chez les patients hospitalis\u00e9s, est retir\u00e9e : voir le <\/a>site Web du Lancet<\/em> (04\/06\/20)<\/a>. Nous avions abord\u00e9 cette \u00e9tude dans le \u00ab\u00a0Bon \u00e0 savoir\u00a0\u00bb du 26 mai (voir ci-dessous). Suite aux r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude publi\u00e9e dans The Lancet<\/em> (voir notre communiqu\u00e9 ci-dessous) Sciensano<\/strong> limite l\u2019utilisation de l\u2019hydroxychloroquine<\/strong> chez les patients COVID-19 hospitalis\u00e9s \u00e0 l\u2019utilisation exclusive dans le cadre d\u2019\u00e9tudes cliniques. L\u2019usage en dehors de ce cadre est d\u00e9conseill\u00e9 [voir Proc\u00e9dure pour h\u00f4pitaux et sp\u00e9cialistes > \u00ab\u00a0Traitement de patients hospitalis\u00e9s\u00a0\u00bb<\/a>\u00a0 (version la plus r\u00e9cente (en anglais) du 26\/05\/2020<\/a>)]. La chloroquine<\/strong> ne faisait de toute fa\u00e7on pas partie des options th\u00e9rapeutiques mentionn\u00e9es en Belgique. The Lancet (22\/05\/20)<\/strong><\/a>1<\/sup><\/strong><\/span> a publi\u00e9 les r\u00e9sultats d'une vaste \u00e9tude observationnelle multinationale \u00ab\u00a0en conditions r\u00e9elles\u00a0\u00bb men\u00e9e aupr\u00e8s de patients COVID-19 hospitalis\u00e9s. Les patients recevant de l'hydroxychloroquine (HCQ) ou de la chloroquine (CQ), \u00e9ventuellement en combinaison avec un macrolide, ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9s aux patients n\u2019en ayant pas re\u00e7u. Dans cette \u00e9tude, ces m\u00e9dicaments ne sont associ\u00e9s \u00e0 aucun b\u00e9n\u00e9fice chez les patients trait\u00e9s, mais sont au contraire associ\u00e9s \u00e0 une augmentation de la mortalit\u00e9 hospitali\u00e8re et de l'incidence des arythmies ventriculaires <\/strong>(voir plus loin pour quelques d\u00e9tails de l'\u00e9tude). M\u00eame si, en tant qu\u2019\u00e9tude observationnelle, cette \u00e9tude ne permet pas de prouver une relation causale pour ces \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables, il s'agit n\u00e9anmoins d'un signal s\u00e9rieux. L'\u00e9tude publi\u00e9e dans The Lancet<\/em> s\u2019appuie sur un registre international (\u201cThe Surgical Outcomes Collaborative Surgisphere Corporation<\/em>\u201d) rassemblant des donn\u00e9es \u00ab\u00a0en conditions r\u00e9elles\u00a0\u00bb, valid\u00e9es au maximum, de patients COVID-19 provenant de 671\u00a0h\u00f4pitaux sur 6 continents (principalement en Am\u00e9rique du Nord ; p\u00e9riode du 20\/12\/2019 au 14\/04\/2020). Sur un total de 98.262 patients COVID-19 hospitalis\u00e9s, 2.230 ont \u00e9t\u00e9 exclus, soit parce qu'ils prenaient du remdesivir (un antiviral exp\u00e9rimental), soit parce que la CQ ou l\u2019HCQ avait \u00e9t\u00e9 initi\u00e9e pendant qu'ils \u00e9taient sous ventilation artificielle, soit parce que la CQ ou l\u2019HCQ avait \u00e9t\u00e9 initi\u00e9e plus de 48 heures apr\u00e8s le diagnostic de COVID-19.<\/p>\n<\/li>\n Les donn\u00e9es de 14.888 patients chez lesquels un traitement par HCQ ou CQ, ou HCQ + macrolide ou CQ + macrolide, avait \u00e9t\u00e9 initi\u00e9 dans les 48\u00a0heures suivant le diagnostic de COVID-19<\/strong>, ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9es aux donn\u00e9es de 81.144\u00a0patients n\u2019ayant pas re\u00e7u ces m\u00e9dicaments. Les macrolides utilis\u00e9s \u00e9taient l'azithromycine ou la clarithromycine.<\/p>\n<\/li>\n Les principaux crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation \u00e9taient la mortalit\u00e9 hospitali\u00e8re et l'apparition d'arythmies ventriculaires. D'autres crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation \u00e9taient la progression vers la ventilation artificielle et la dur\u00e9e d'hospitalisation.<\/p>\n<\/li>\n Apr\u00e8s ajustement selon l\u2019\u00e2ge, le sexe, la race ou l'origine ethnique, la comorbidit\u00e9 (notamment ob\u00e9sit\u00e9, maladie cardio-vasculaire, maladies pulmonaires, diab\u00e8te) et la gravit\u00e9 du COVID-19 au d\u00e9but de l'\u00e9tude, l'analyse montre\u00a0:<\/p>\n – une incidence plus \u00e9lev\u00e9e de mortalit\u00e9 hospitali\u00e8re chez les patients trait\u00e9s: 16,4% \u00e0 23,8%, selon le groupe de m\u00e9dication (HCQ, CQ, ou combinaison avec un macrolide) contre 9,3% chez les patients t\u00e9moins, avec des rapports de hasards allant de 1,3 [IC \u00e0 95% de 1,2 \u00e0 1,5] \u00e0 1,5 [IC \u00e0 95% de 1,4 \u00e0 1,5]; En raison de sa conception observationnelle, cette \u00e9tude ne permet pas de prouver la pr\u00e9sence d\u2019un rapport causal entre les associations observ\u00e9es, ni de d\u00e9terminer si la mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e \u00e9tait due aux arythmies ventriculaires. Se pourrait-il par exemple que l\u2019on ait mis sous CQ ou sous HCQ les patients les plus malades – c'est-\u00e0-dire ceux dont le pronostic \u00e9tait moins bon et qui pr\u00e9sentaient un risque plus \u00e9lev\u00e9 d'effets ind\u00e9sirables\u00a0? Il n'y avait pas de donn\u00e9es sur l'intervalle QT ni sur le type d'arythmie ventriculaire (s\u2019agissait-il de torsades de pointes p.ex.\u00a0?). Selon les auteurs d'un Commentaire se rapportant \u00e0 l'\u00e9tude<\/em><\/a>2<\/sup><\/strong><\/span>, l'augmentation de la mortalit\u00e9 n'\u00e9tait probablement due qu'en partie aux propri\u00e9t\u00e9s arythmog\u00e8nes de la CQ et de l\u2019HCQ : le nombre de d\u00e9c\u00e8s suppl\u00e9mentaires \u00e9tait beaucoup plus \u00e9lev\u00e9 que le nombre d'arythmies ventriculaires. Le risque de d\u00e9c\u00e8s ne d\u00e9pendait pas, contre toute attente, de la combinaison avec les macrolides, qui ont \u00e9galement des propri\u00e9t\u00e9s arythmog\u00e8nes. Selon les auteurs du Commentaire<\/em>, les propri\u00e9t\u00e9s antivirales et immunomodulatrices de la CQ et de l\u2019HCQ pourraient aggraver la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 du COVID-19 chez certains patients, ce qui pourrait expliquer la mortalit\u00e9 accrue.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n 1.\u00a0 <\/span>Mehra MR, Desai SS, Ruschitzka F, Patel AN. Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. The Lancet, online 22\/05\/20<\/span> (https:\/\/doi.org\/10.1016\/S0140-6736(20)31180-6<\/a>)<\/span><\/p>\n
Les chercheurs charg\u00e9s de r\u00e9aliser un peer reviewing<\/em> ind\u00e9pendant de l'\u00e9tude et de la base de donn\u00e9es sur laquelle l\u2019\u00e9tude est bas\u00e9e (Surgisphere) signalent qu'ils n'ont pas obtenu les donn\u00e9es n\u00e9cessaires, et qu'une r\u00e9vision par les pairs n'est donc pas possible. La v\u00e9racit\u00e9 de l'\u00e9tude ne peut plus \u00eatre garantie.
Le point de vue du CBIP reste toutefois le m\u00eame, \u00e0 savoir que l'utilisation de l\u2019HCQ ou de la CQ ne se justifie que dans le cadre d\u2019\u00e9tudes rigoureuses, randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es.\u00a0
Entre-temps, l'Organisation mondiale de la sant\u00e9<\/a> \u00a0a d\u00e9cid\u00e9 de poursuivre \u00e0 nouveau le bras hydroxychloroquine de l'\u00e9tude Solidarity<\/em>, qui avait \u00e9t\u00e9 temporairement interrompu (voir ci-dessous). L'\u00e9tude Solidarity<\/em> et d'autres \u00e9tudes randomis\u00e9es en cours devraient permettre, esp\u00e9rons-le, de mieux comprendre la place de l\u2019HCQ dans le traitement du COVID-19.
Le New England Journal of Medicine<\/em> retire \u00e9galement une \u00e9tude bas\u00e9e sur la m\u00eame base de donn\u00e9es (Surgisphere)\u00a0: voir le <\/a>site Web du NEJM (04\/06\/20)<\/a>\u00a0. Cette \u00e9tude, rapportant des donn\u00e9es sur les IECA et les sartans, a \u00e9t\u00e9 discut\u00e9e dans notre communiqu\u00e9 \u00ab\u00a0Bon \u00e0 savoir\u00a0\u00bb du 12 mai 2020. Ce \u00ab\u00a0Bon \u00e0 savoir\u00a0\u00bb a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 mis \u00e0 jour.
Le retrait de ces deux articles doit nous rendre vigilants quant\u00a0au risque de perte de qualit\u00e9 li\u00e9\u00a0 <\/a>\u00e0 l'acc\u00e9l\u00e9ration du peer reviewing<\/em> et \u00e0 la publication d'articles sous la pression du temps, en\u00a0cette\u00a0p\u00e9riode de\u00a0pand\u00e9mie de coronavirus, m\u00eame dans les grandes revues m\u00e9dicales.<\/p>\n Mise \u00e0 jour 28\/05\/20:<\/strong><\/h2>\n
Sciensano annonce aussi qu\u2019un groupe de travail <\/strong>a \u00e9t\u00e9 mis en place pour formuler des recommandations sur la prise en charge des patients COVID-19 en premi\u00e8re ligne<\/strong>, sous la coordination du \u201cGroupe de Travail D\u00e9veloppement Recommandations de Bonne Pratique Premi\u00e8re Ligne<\/a>\u00a0\u201d (un consortium de d\u00e9veloppeurs de guides de pratique clinique, financ\u00e9 par l\u2019INAMI), et il est pr\u00e9vu qu\u2019une premi\u00e8re partie de la recommandation sera pr\u00eate d\u2019ici octobre 2020.<\/p>\n\u00a0
Notre communiqu\u00e9 Bon \u00e0 savoir du 26\/05\/20:<\/strong><\/h2>\n
Cette \u00e9tude publi\u00e9e dans The Lancet <\/em>a incit\u00e9 l'Organisation mondiale de la sant\u00e9<\/a> \u00e0 interrompre temporairement le bras hydroxychloroquine de l'\u00e9tude Solidarity, une \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e et randomis\u00e9e \u00e9valuant l'efficacit\u00e9 de quatre traitements dans le COVID-19. Ceci dans l'attente d'une analyse des r\u00e9sultats interm\u00e9diaires. En Belgique, la place de l\u2019HCQ chez les patients COVID-19 hospitalis\u00e9s est en cours de r\u00e9vision par Sciensano ; nous vous renverrons au site Web de Sciensano d\u00e8s que les recommandations r\u00e9vis\u00e9es seront disponibles.
L'AFMPS rappelle \u00e9galement, suite \u00e0 l'\u00e9tude publi\u00e9e dans The Lancet<\/em>, les risques li\u00e9s \u00e0 la CQ et \u00e0 l\u2019HCQ (communiqu\u00e9 du 25\/05\/20<\/a>).
Cette \u00e9tude ne nous apprend rien sur les patients COVID-19 trait\u00e9s \u00e0 domicile ou dans une maison de repos et de soins<\/strong>. Pour ces patients, les recommandations restent inchang\u00e9es : l'utilisation d\u2019HCQ ou de CQ \u00e0 domicile ou dans les maisons de repos et de soins n'est pas justifi\u00e9e <\/strong>car il n'y a aucune preuve d'efficacit\u00e9 alors que les risques sont r\u00e9els, et la surveillance (notamment cardiaque) n'est pas possible dans ce contexte. [En ce qui concerne l\u2019HCQ, voir aussi nos B\u00e0S du 22\/04\/20<\/a> et du 16\/04\/20<\/a>].
\u00a0
Conclusion du CBIP\u00a0:<\/strong>
L'utilisation de l\u2019HCQ ou de la CQ ne peut se justifier que dans le cadre d\u2019\u00e9tudes rigoureuses, contr\u00f4l\u00e9es et randomis\u00e9es. Les macrolides n'ont pas de place dans le traitement du COVID-19 [voir aussi B\u00e0S du 16 avril 2020<\/a>].\u00a0<\/p>\nQuelques d\u00e9tails sur l\u2019\u00e9tude dans The Lancet<\/em><\/h2>\n
\n
– une incidence plus \u00e9lev\u00e9e d\u2019arythmies ventriculaires \u00ab\u00a0de novo\u00a0\u00bb chez les patients trait\u00e9s\u00a0: 4,3% \u00e0 8,1%, selon le groupe de m\u00e9dication (HCQ, CQ, ou combinaison avec un macrolide) contre 0,3% chez les patients t\u00e9moins, avec des rapports de hasards allant de 3,6 [IC \u00e0 95% de 2,8 \u00e0 4,6] \u00e0 5,1 [IC \u00e0 95% de 4,1 \u00e0 6].
– Aucun b\u00e9n\u00e9fice n\u2019a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 dans les groupes trait\u00e9s sur les crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation \u00ab\u00a0n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une ventilation artificielle\u00a0\u00bb et \u00ab\u00a0dur\u00e9e d\u2019hospitalisation\u00a0\u00bb.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n
\u00a0
Sources sp\u00e9cifiques<\/h2>\n