Avec la publication de l'\u00e9tude Solidarity, il devient clair que ni le remd\u00e9sivir, ni l'hydroxychloroquine, ni le lopinavir, ni l'interf\u00e9ron b\u00eata-1a n'ont un impact significatif sur la mortalit\u00e9 hospitali\u00e8re, la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une ventilation m\u00e9canique ou la dur\u00e9e d'hospitalisation chez des patients COVID-19 hospitalis\u00e9s.<\/p>\n
Le 2 d\u00e9cembre, les r\u00e9sultats interm\u00e9diaires de l'\u00e9tude Solidarity ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s en ligne dans le New England Journal of Medicine<\/em><\/a>1<\/sup><\/strong><\/span>. Il s'agit d'une \u00e9tude internationale, randomis\u00e9e et non en aveugle<\/strong>, portant sur 11.300 patients COVID-19 hospitalis\u00e9s<\/strong>, coordonn\u00e9e par l'Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS), avec des patients provenant aussi bien de pays \u00e0 revenu \u00e9lev\u00e9 et que de pays \u00e0 faible revenu. L'objectif de l'\u00e9tude est de d\u00e9terminer de mani\u00e8re relativement simple et rapide si, par rapport aux soins standards, un certain nombre de m\u00e9dicaments s\u00e9lectionn\u00e9s ont un effet b\u00e9n\u00e9fique sur des crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation cliniques importants\u00a0<\/strong>: la mortalit\u00e9 hospitali\u00e8re (crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation primaire), la n\u00e9cessit\u00e9 de ventilation m\u00e9canique et le d\u00e9lai de sortie de l'h\u00f4pital (crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation secondaires). Le 2 d\u00e9cembre, les r\u00e9sultats interm\u00e9diaires ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s pour les 4 m\u00e9dicaments initialement s\u00e9lectionn\u00e9s pour l'\u00e9tude Solidarity : le<\/strong> remd\u00e9sivir, l\u2019hydroxychloroquine, le lopinavir (toujours en association avec le ritonavir) <\/strong>et l\u2019interf\u00e9ron b\u00eata-1a<\/strong>. \u00a0 <\/p>\n Aucun des 4 m\u00e9dicaments n'a eu un impact sur la mortalit\u00e9 hospitali\u00e8re<\/strong>. Les 4 m\u00e9dicaments n'ont pas non plus eu d'effet sur la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une ventilation m\u00e9canique ni sur le d\u00e9lai de sortie de l'h\u00f4pital<\/strong>.<\/p>\n<\/li>\n Que ce soit sur le crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation primaire ou sur les crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation secondaires, les r\u00e9sultats n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 influenc\u00e9s par des analyses de sous-groupes pr\u00e9d\u00e9finis<\/strong> en fonction de l'\u00e2ge (< 50 ans, 50-69 ans et > 70 ans) ou en fonction de l\u2019assistance respiratoire \u00e0 l\u2019inclusion (patient ventil\u00e9 ou non).<\/p>\n<\/li>\n Le nombre de patients sous corticoth\u00e9rapie<\/strong> \u00e9tait similaire dans le groupe ayant re\u00e7u le m\u00e9dicament \u00e9tudi\u00e9 et le groupe ayant re\u00e7u les soins habituels. Les r\u00e9sultats n'ont pas \u00e9t\u00e9 influenc\u00e9s par une analyse de sous-groupes d\u00e9finis en fonction de l\u2019utilisation de corticost\u00e9ro\u00efdes.<\/p>\n<\/li>\n Certains aspects de l'\u00e9tude Solidarity r\u00e9duisent son niveau de preuve. Il n'y a pas de mise en aveugle ni de \u00ab\u00a0groupe placebo\u00a0\u00bb, seulement un groupe t\u00e9moin ayant re\u00e7u les \u00ab\u00a0soins standards\u00a0\u00bb. Les auteurs de l'\u00e9ditorial correspondant2<\/sup><\/strong><\/span> notent \u00e0 ce sujet qu'il existe une h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 au niveau des \u00ab\u00a0soins standards\u00a0\u00bb appliqu\u00e9s dans les diff\u00e9rents pays et centres participants, et au niveau de l\u2019ampleur de la charge de morbidit\u00e9 des patients au moment de leur admission \u00e0 l'h\u00f4pital. On dispose \u00e9galement de peu d\u2019informations sur les autres traitements appliqu\u00e9s simultan\u00e9ment (que ce soit dans le groupe trait\u00e9 ou le groupe t\u00e9moin). La publication ne mentionne pas non plus les effets ind\u00e9sirables \u00e9ventuellement rapport\u00e9s.\u00a0<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n Pour le remd\u00e9sivir, l'hydroxychloroquine et le lopinavir, les investigateurs de l'\u00e9tude Solidarity ont effectu\u00e9 une m\u00e9ta-analyse des \u00e9tudes randomis\u00e9es<\/strong> qui ont compar\u00e9 l'effet sur la mortalit\u00e9 (que ce soit un crit\u00e8re d'\u00e9valuation primaire ou non) avec un groupe t\u00e9moin (soins standards ou placebo). Aucun de ces trois m\u00e9dicaments n\u2019a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9 \u00e0 un effet sur la mortalit\u00e9 dans les m\u00e9ta-analyses. Selon les investigateurs<\/strong>, les r\u00e9sultats peu prometteurs de l'\u00e9tude Solidarity et des m\u00e9ta-analyses sapent l'espoir – fond\u00e9 sur des \u00e9tudes ant\u00e9rieures, non randomis\u00e9es ou de petite taille – que le remd\u00e9sivir, l\u2019HCQ, le lopinavir et l'interf\u00e9ron b\u00eata-1a aient un impact significatif sur la mortalit\u00e9 hospitali\u00e8re, la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une ventilation m\u00e9canique ou la dur\u00e9e d'hospitalisation chez les patients COVID-19 hospitalis\u00e9s. Les investigateurs appellent toutefois \u00e0 des recherches plus approfondies, en particulier sur le remd\u00e9sivir, pour pouvoir mieux cerner la place limit\u00e9e de ces m\u00e9dicaments, mais ils soulignent que ce dont on a surtout besoin, ce sont des traitements plus efficaces.<\/p>\n<\/li>\n Selon les auteurs de l'\u00e9ditorial correspondant2<\/sup><\/strong>, l'\u00e9tude Solidarity, malgr\u00e9 certaines limites, et les autres \u00e9tudes montrent clairement que ces 4 m\u00e9dicaments, tels qu\u2019ils sont appliqu\u00e9s actuellement, ne devraient plus \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme des options th\u00e9rapeutiques utiles dans la COVID-19. Concernant le remd\u00e9sivir, l\u2019\u00e9ditorial renvoie \u00e0 la conclusion de l'\u00e9tude ACTT-12 <\/sup><\/strong><\/span>selon laquelle le remd\u00e9sivir pourrait raccourcir le d\u00e9lai de r\u00e9tablissement par rapport au placebo. Selon les auteurs, ces r\u00e9sultats m\u00e9ritent d'\u00eatre approfondis par des \u00e9tudes suppl\u00e9mentaires, plusieurs questions restant encore ouvertes (le remd\u00e9sivir doit-il \u00eatre r\u00e9serv\u00e9 aux patients pr\u00e9sentant certains facteurs de risque ?, \u00e0 quel moment vaut-il mieux initier le remd\u00e9sivir\u00a0?, doit-il \u00eatre associ\u00e9 \u00e0 d'autres m\u00e9dicaments\u00a0?…)<\/p>\n<\/li>\n Comme indiqu\u00e9 dans notre communiqu\u00e9 \u00ab\u00a0Bon \u00e0 savoir\u00a0\u00bb du 03\/12\/20<\/a>, l\u2019OMS<\/strong><\/a> recommande de ne pas utiliser le remd\u00e9sivir<\/strong> chez les patients atteints de COVID-19, quelle que soit la gravit\u00e9 de leur maladie (recommandation \u00ab\u00a0conditionnelle\u00a0\u00bb, fond\u00e9e sur des preuves de faible niveau). En s\u2019appuyant sur cette recommandation de l'OMS, l'Agence europ\u00e9enne des m\u00e9dicaments <\/strong>(EMA) a d\u00e9cid\u00e9 le 20 novembre5<\/sup><\/strong> d'\u00e9valuer les donn\u00e9es de l'\u00e9tude Solidarity et d'examiner s'il y a lieu de modifier l'autorisation de mise sur le march\u00e9 conditionnelle qui a \u00e9t\u00e9 accord\u00e9e au remd\u00e9sivir (Veklury\u00ae<\/a>) en juillet 2020, sur la base des r\u00e9sultats de l'\u00e9tude ACTT-1.<\/p>\n<\/li>\n L'OMS<\/strong> m\u00e8ne une synth\u00e8se m\u00e9thodique continue, ainsi qu\u2019une m\u00e9ta-analyse en r\u00e9seau, sur divers m\u00e9dicaments dans la COVID-19. <\/strong>Dans sa derni\u00e8re mise \u00e0 jour (incluse dans la recommandation de l'OMS sur le remd\u00e9sivir<\/a>, et pr\u00e9sent\u00e9e pour publication au BMJ), l\u2019OMS conclut que, d\u2019apr\u00e8s les donn\u00e9es actuelles, seuls les corticost\u00e9ro\u00efdes r\u00e9duisent probablement le risque de d\u00e9c\u00e8s et la n\u00e9cessit\u00e9 d'une ventilation m\u00e9canique, chez les patients atteints de formes graves de COVID-19. Sur la base de ces donn\u00e9es, l'OMS recommande d\u2019utiliser des corticost\u00e9ro\u00efdes<\/strong> chez les patients atteints de formes graves de COVID-19 (recommandation forte), et recommande de ne pas les utiliser chez les patients atteints de formes non graves de COVID-19 (recommandation faible) [voir aussi le Brit Med J<\/a> et notre communiqu\u00e9 \u00ab\u00a0Bon \u00e0 Savoir\u00a0\u00bb dans les Folia de novembre 2020<\/a>]. Deux organisations am\u00e9ricaines ont elles aussi r\u00e9cemment mis \u00e0 jour leurs recommandations sur le traitement des patients COVID-19 : il s\u2019agit de l\u2019Infectious Disease Society of America (IDSA)<\/strong><\/a> et des NIH<\/strong><\/a> (ces recommandations peuvent \u00eatre consult\u00e9es librement). Ces deux organisations \u00e9mettent \u00e9galement une recommandation forte en faveur de la corticoth\u00e9rapie chez les patients COVID-19 hospitalis\u00e9s gravement malades. Contrairement \u00e0 l'OMS toutefois, ces deux organisations accordent une place limit\u00e9e au remd\u00e9sivir chez certains patients COVID-19 hospitalis\u00e9s.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n \u00a0 1.\u00a0<\/span> WHO Solidarity Trial Consortium. Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19 \u2014 Interim WHO Solidarity Trial Results. En ligne le 02\/12\/20. Doi: 10.1056\/NEJMoa2023184<\/a>\u00a0 <\/span>Pour le Supplementary Appendix, cliquer ici<\/a><\/span><\/span><\/p>\n 2.\u00a0 <\/span>Harrington DP, Baden LR en Hogan JW. A Large, Simple Trial Leading to Complex Questions. Editorial. En ligne le 02\/12\/20. Doi: 10.1056\/NEJMe2034294<\/a><\/span><\/span><\/p>\n 3.\u00a0 <\/span>Beigel JH, Tomashek KM et al. (for the ACTT-1 Study Group Members) Remdesivir for the Treatment of Covid-19 \u2014 Final Report. N Engl J Med 2020;383:1813-26. DOI: 10.1056\/NEJMoa2007764<\/a><\/span>, avec \u00e9ditorial (DOI: 10.1056\/NEJMe2018715<\/a><\/span>)<\/span><\/p>\n 4.\u00a0 <\/span>The RECOVERY Collaborative Group. Lopinavir\u2013ritonavir in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. The Lancet 2020;396:1345-52 (Doi: https:\/\/www.thelancet.com\/journals\/lancet\/article\/PIIS0140-6736(20)32013-4\/fulltext<\/a><\/span>)<\/span><\/p>\n 5.\u00a0 <\/span>Update on remdesivir – EMA will evaluate new data from Solidarity trial. site Web EMA<\/a><\/span>, communiqu\u00e9 du 20\/11\/20<\/span><\/p>\n
\u00a0[Note<\/em>. L'\u00e9tude Solidarity est toujours en cours (voir le site de l'OMS<\/a>). Les bras HCQ et lopinavir ont \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9s de mani\u00e8re d\u00e9finitive. On \u00e9value actuellement le lancement de nouveaux bras de traitement dans l'\u00e9tude Solidarity (antiviraux plus r\u00e9cents, immunomodulateurs, anticorps monoclonaux anti-SARS CoV-2)].<\/p>\nLes r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude Solidarity<\/h2>\n
\n
\u00a0<\/p>\n\n
\u00a0<\/li>\n<\/ul><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/li>\nLes investigateurs ont \u00e9galement effectu\u00e9 une m\u00e9ta-analyse<\/h2>\n
\u00a0<\/p>\n\n
Que signifient l\u2019\u00e9tude Solidarity et les m\u00e9ta-analyses?<\/h2>\n
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Note<\/strong>: pour tous nos articles relatifs aux m\u00e9dicaments dans la COVID-19: voir \u201cActualit\u00e9s COVID-19<\/a>\u201d sur notre site Web.<\/p>\n\u00a0
Sources sp\u00e9cifiques <\/strong><\/h2>\n