{"id":175375,"date":"2022-12-09T00:00:00","date_gmt":"2022-12-08T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.bcfi.be\/traitement-du-diabete-de-type-2-donnees-epidemiologiques-concernant-les-gliflozines\/"},"modified":"2026-04-02T19:09:19","modified_gmt":"2026-04-02T17:09:19","slug":"traitement-du-diabete-de-type-2-donnees-epidemiologiques-concernant-les-gliflozines","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/traitement-du-diabete-de-type-2-donnees-epidemiologiques-concernant-les-gliflozines\/","title":{"rendered":"Traitement du diab\u00e8te de type 2 : donn\u00e9es \u00e9pid\u00e9miologiques concernant les gliflozines"},"content":{"rendered":"<div class='summary'>Nous d&eacute;crivons ici les r&eacute;sultats de deux &eacute;tudes r&eacute;trospectives de cohorte men&eacute;es chez des patients diab&eacute;tiques de type 2&#x002C; &nbsp;&eacute;valuant les gliflozines en comparaison &agrave; des traitements antidiab&eacute;tiques plus anciens (les sulfamid&eacute;s hypoglyc&eacute;miants et la metformine). <\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Dans une population tous niveaux de risque cardiovasculaire confondus&#x002C; le choix d&rsquo;<b>une gliflozine comme traitement de premi&egrave;re intention<\/b> n&rsquo;apporte pas de b&eacute;n&eacute;fice sur le risque de complications cardiovasculaires en comparaison &agrave; la metformine. Le crit&egrave;re combin&eacute; des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalit&eacute; globale diminue.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Dans une population s&eacute;lectionn&eacute;e (quasi exclusivement masculine) prenant d&eacute;j&agrave; de la metformine&#x002C; <b>un traitement <i>add-on<\/i> avec une gliflozine<\/b> montre un avantage sur la mortalit&eacute; totale comparativement &agrave; un traitement <em>add-on<\/em> avec un sulfamid&eacute; hypoglyc&eacute;miant.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>Bien que sujets &agrave; prudence dans leur interpr&eacute;tation&#x002C; les r&eacute;sultats issus de ces &eacute;tudes tendent &agrave; confirmer certains b&eacute;n&eacute;fices des gliflozines&#x002C; en particulier sur le risque d&rsquo;insuffisance cardiaque.<br \/> Plus d&rsquo;&eacute;tudes randomis&eacute;es contr&ocirc;l&eacute;es restent n&eacute;cessaires pour orienter au mieux les choix th&eacute;rapeutiques dans le diab&egrave;te de type 2.<\/p>\n<\/p><\/div>\n<h2>Introduction<\/h2>\n<p>Les gliptines&#x002C; les analogues du GLP-1 et les gliflozines sont des nouvelles classes th&eacute;rapeutiques apparues sur le march&eacute; ces derni&egrave;res ann&eacute;es pour le traitement du diab&egrave;te. De nombreuses &eacute;tudes randomis&eacute;es contr&ocirc;l&eacute;es par placebo ont &eacute;t&eacute; publi&eacute;es&#x002C; mais les &eacute;tudes comparatives &agrave; des mol&eacute;cules plus anciennes sont rest&eacute;es exceptionnelles (voir <a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/articles\/3481?folia=3465&amp;matches=carolina'>Folia de d&eacute;cembre 2020<\/a>). Dans ce contexte&#x002C; il nous semblait int&eacute;ressant de rapporter les r&eacute;sultats de quelques &eacute;tudes observationnelles&#x002C; &eacute;valuant les effets de divers traitements dans le diab&egrave;te de type 2&#x002C; en situation r&eacute;elle et sur des crit&egrave;res d&rsquo;&eacute;valuation forts. Bien que sujets &agrave; prudence dans leur interpr&eacute;tation&#x002C; les r&eacute;sultats issus de ces &eacute;tudes permettent parfois d&rsquo;illustrer certaines tendances (trends).<\/p>\n<h2>Comparaison de l&rsquo;efficacit&eacute; des gliflozines et de la metformine comme traitement de premi&egrave;re intention<\/h2>\n<h3>Message cl&eacute;<\/h3>\n<p>Dans une population de patients diab&eacute;tiques de type 2 non s&eacute;lectionn&eacute;s pour un risque cardiovasculaire ou r&eacute;nal particulier&#x002C; initier un traitement avec une gliflozine en comparaison &agrave; la metformine :<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>n&rsquo;apporte pas de b&eacute;n&eacute;fice sur le risque combin&eacute; d&rsquo;infarctus du myocarde&#x002C; d&rsquo;AVC et de d&eacute;c&egrave;s&nbsp;;<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>apporte un b&eacute;n&eacute;fice sur le risque combin&eacute; d&rsquo;hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de d&eacute;c&egrave;s.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h3>En quoi cette &eacute;tude est-elle importante&nbsp;?<\/h3>\n<p>Dans le cadre de la prise en charge m&eacute;dicamenteuse du diab&egrave;te de type 2&#x002C; certaines recommandations (ADA&#x002C; NHG) positionnent d&eacute;sormais les gliflozines (ou parfois les analogues du GLP-1) en premi&egrave;re intention (avant la metformine) chez des patients pr&eacute;sentant un risque tr&egrave;s &eacute;lev&eacute; de complications cardiaque ou r&eacute;nale de leur diab&egrave;te (voir + plus d&rsquo;infos). Ce risque tr&egrave;s &eacute;lev&eacute; est d&eacute;termin&eacute; par la pr&eacute;sence d&rsquo;un ant&eacute;c&eacute;dent (ou de plusieurs facteurs de risque pour un &eacute;v&eacute;nement) cardiovasculaire isch&eacute;mique&#x002C; d&rsquo;une n&eacute;phropathie ou d&rsquo;une insuffisance cardiaque. &Eacute;tant donn&eacute; l&rsquo;absence d&rsquo;&eacute;tudes randomis&eacute;es&#x002C; une analyse comparative de ces deux options th&eacute;rapeutiques dans la vie r&eacute;elle semble d&rsquo;int&eacute;r&ecirc;t.<\/p>\n<div class='detailed-content'>\n<ul>\n<li>depuis son update 2022 de son <i>Standards of Medical Care in Diabetes<\/i>&#x002C; l&rsquo;association am&eacute;ricaine du diab&egrave;te (<a href='https:\/\/diabetesjournals.org\/view-large\/figure\/4400650\/diaclincd22as01f3.tif'>ADA<\/a>) propose&#x002C; d&egrave;s le diagnostic du diab&egrave;te et ce&#x002C; ind&eacute;pendamment de la n&eacute;cessit&eacute; de contr&ocirc;ler la glyc&eacute;mie (en dehors des mesures non m&eacute;dicamenteuses)\n<ul>\n<li>chez les patients &agrave; haut risque cardiovasculaire (pr&eacute;sence de &#8211; ou haut risque pour &#8211; une maladie cardiovasculaire ath&eacute;roscl&eacute;rotique)&nbsp;: de commencer indiff&eacute;remment avec une gliflozine* ou un analogue du GLP1*<\/li>\n<li>chez les patients avec une insuffisance cardiaque&nbsp;: de commencer avec une gliflozine*<\/li>\n<li>chez les patients avec une n&eacute;phropathie diab&eacute;tique&nbsp;: de commencer pr&eacute;f&eacute;rentiellement avec une gliflozine*&#x002C; ou&#x002C; en cas d&rsquo;intol&eacute;rance ou de contre-indication&#x002C; avec un analogue du GLP1*<br \/> *(avec b&eacute;n&eacute;fice prouv&eacute; dans cette situation)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Le <a href='https:\/\/richtlijnen.nhg.org\/standaarden\/diabetes-mellitus-type-2#samenvatting-medicamenteuze-behandeling'>NHG<\/a> a mis &agrave; jour (fin 2021) sa recommandation (NHG Standaarden). Ils proposent de d&eacute;terminer au pr&eacute;alable le risque sp&eacute;cifique des patients. Chez les patients avec ant&eacute;c&eacute;dents cardiovasculaire isch&eacute;mique&#x002C; ou pr&eacute;sentant une insuffisance cardiaque ou une n&eacute;phropathie&#x002C; une fois que les mesures non m&eacute;dicamenteuses sont devenues insuffisantes&#x002C; le premier traitement propos&eacute; (avant la metformine) est une gliflozine (ou&#x002C; en cas de contre-indication&#x002C; un analogue du GLP1).<\/li>\n<li>Ces recommandations se basent essentiellement sur les r&eacute;sultats d&rsquo;&eacute;tudes cliniques ayant montr&eacute; un b&eacute;n&eacute;fice cardiovasculaire et r&eacute;nal de gliflozines&#x002C; en comparaison au placebo&#x002C; dans des populations s&eacute;lectionn&eacute;es pour un risque cardiovasculaire &eacute;lev&eacute;. Elles ne sont pas bas&eacute;es sur des &eacute;tudes randomis&eacute;es comparant des gliflozines &agrave; d&rsquo;autres options de traitement possible&#x002C; telle que la metformine.<\/li>\n<\/ul><\/div>\n<h3>Protocole de l&rsquo;&eacute;tude<\/h3>\n<ul>\n<li>\n<p>La question clinique est la suivante&nbsp;: Chez des patients diab&eacute;tiques de type 2 qui n&rsquo;ont pas encore pris de traitement m&eacute;dicamenteux&#x002C; y a-t-il une diff&eacute;rence en terme de complications cardiovasculaires&nbsp;entre les patients qui d&eacute;butent une gliflozine en comparaison aux patients qui d&eacute;butent la metformine.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Il s&rsquo;agit d&rsquo;une &eacute;tude de cohorte r&eacute;trospective chez 25 839 patients <span class='folia-referentie-nummer'><b><sup>1<\/sup><\/b><\/span>. Les patients inclus sont des adultes diab&eacute;tiques de type 2 et ils re&ccedil;oivent une premi&egrave;re prescription&#x002C; soit pour de la metformine (environ 17 000)&#x002C; soit pour une gliflozine (environ 8 600). Le follow-up moyen a &eacute;t&eacute; d&rsquo;un peu moins de 1 an.<\/p>\n<div class='detailed-content'>Donn&eacute;es issues de bases de donn&eacute;es d&rsquo;assurances-sant&eacute; am&eacute;ricaines&#x002C; r&eacute;colt&eacute;es entre avril 2013 et mars 2020. Les patients inclus ont en moyenne 60 ans et 70 % sont caucasiens&#x002C; 38% sont ob&egrave;ses et 14% fument. Un quart de ces patients pr&eacute;sentent un ant&eacute;c&eacute;dent cardiovasculaire&#x002C; 7% une n&eacute;phropathie et 6% une insuffisance cardiaque. Les hommes repr&eacute;sentent 51&#x002C;5% de la cohorte. L&rsquo;HbA1c est en moyenne de 7&#x002C;7% dans le groupe gliflozine et de 7&#x002C;2% dans le groupe metformine (apr&egrave;s PS matching).<\/div>\n<\/li>\n<li>\n<p>Les crit&egrave;res d&rsquo;&eacute;valuation primaire sont&nbsp;:<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Un combin&eacute; des hospitalisations pour infarctus du myocarde&#x002C; des hospitalisations pour AVC isch&eacute;mique ou h&eacute;morragique et des d&eacute;c&egrave;s toutes causes confondues.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Un combin&eacute; des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et des d&eacute;c&egrave;s toutes causes confondues.<span class='folia-referentie-nummer'><\/span><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>\n<p>Des crit&egrave;res d&rsquo;&eacute;valuations de la s&eacute;curit&eacute; ont &eacute;galement &eacute;t&eacute; analys&eacute;s&nbsp;: l&eacute;sions r&eacute;nales aigues&#x002C; fractures&#x002C; infections g&eacute;nitales&#x002C; hypoglyc&eacute;mies s&eacute;v&egrave;res&#x002C; infections s&eacute;v&egrave;res des voies urinaires&#x002C; acidoc&eacute;tose diab&eacute;tique et amputations au niveau des membres inf&eacute;rieurs.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h3>R&eacute;sultats<\/h3>\n<ul>\n<li>\n<p>Il n&rsquo;y a pas de diff&eacute;rence en ce qui concerne le risque de morbidit&eacute; c&eacute;r&eacute;brovasculaire ou coronaire et de mortalit&eacute; globale (HR = 0&#x002C;96 avec IC &agrave; 95% de 0&#x002C;77 &agrave; 1&#x002C;19).<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Par contre&#x002C; le crit&egrave;re combin&eacute; des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalit&eacute; globale diminue dans le groupe de patients ayant d&eacute;but&eacute; une gliflozine comparativement &agrave; la metformine (HR = 0&#x002C;80&nbsp;; IC &agrave; 95% de 0&#x002C;66 &agrave; 0&#x002C;97). En valeur absolue&#x002C; la diff&eacute;rence entre les groupes est de l&rsquo;ordre de 5 &eacute;v&eacute;nements pour 1000 personnes-ann&eacute;es en faveur des gliflozines. Le NNT est d&rsquo;environ 200 pour ce r&eacute;sultat&#x002C; autrement dit&#x002C; il faut traiter environ 200 patients pendant 1 an avec une gliflozine (plut&ocirc;t que de la metformine) pour &eacute;viter soit une hospitalisation pour insuffisance cardiaque soit un d&eacute;c&egrave;s.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>&Agrave; propos de la s&eacute;curit&eacute;&#x002C; la seule diff&eacute;rence entre les groupes concerne les infections g&eacute;nitales qui sont plus fr&eacute;quentes sous gliflozine.<\/p>\n<div class='detailed-content'>\n<ul>\n<li>Le protocole a pr&eacute;vu une analyse en sous-groupe&#x002C; en fonction de la pr&eacute;sence (n=6&nbsp;768) ou de l&rsquo;absence (n=25 839) d&rsquo;ant&eacute;c&eacute;dents cardiovasculaires. Chez les patients avec ant&eacute;c&eacute;dents cardiovasculaires&#x002C; il n&rsquo;y a pas de r&eacute;duction statistiquement significative du risque pour aucun des deux crit&egrave;res d&rsquo;&eacute;valuation primaire&#x002C; mais les intervalles de confiance sont larges&#x002C; traduisant le faible de nombre d&rsquo;&eacute;v&eacute;nements : dans le groupe de patients avec ant&eacute;c&eacute;dents cardiovasculaire&#x002C; entre le groupe gliflozines et le groupe metformine&#x002C; la diff&eacute;rence d&rsquo;incidence pour IM\/AVC\/d&eacute;c&egrave;s est de &#8211; 3&#x002C;11 pour 1000 ann&eacute;es patients (avec IC &agrave; 95% de -12&#x002C;96 &agrave; + 6&#x002C;74) et pour les&nbsp; HHF\/d&eacute;c&egrave;s est de &#8211; 4&#x002C;37 pour 1000 ann&eacute;es patients (avec IC &agrave; 95% de &ndash; 17&#x002C;79 &agrave; + 9&#x002C;06).<\/li>\n<li>Pour le crit&egrave;re des infections g&eacute;nitales&#x002C; le risque a &eacute;t&eacute; sup&eacute;rieur dans le groupe ayant commenc&eacute; une gliflozine&#x002C; comparativement &agrave; la metformine (HR = 2&#x002C;19 avec IC &agrave; 95% de 1&#x002C;91 &agrave; 2&#x002C;51). En valeur absolue&#x002C; la diff&eacute;rence entre les groupes est de + 30&#x002C;48 (avec IC &agrave; 95% de +24&#x002C;72 &agrave; +36&#x002C;23) &eacute;v&eacute;nements pour 1000 personnes-ann&eacute;es en faveur des gliflozines. Soit un NNH d&rsquo;environ 33 pour 1 an.<\/li>\n<\/ul><\/div>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Commentaire du CBIP<\/h3>\n<ul>\n<li>\n<p>Les crit&egrave;res d&rsquo;&eacute;valuation sont forts et pertinents&#x002C; et l&rsquo;&eacute;tude fournit une analyse de crit&egrave;res de s&eacute;curit&eacute;&#x002C; ce qui constitue un point fort de cette &eacute;tude.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Malgr&eacute; une analyse soigneuse de multiples facteurs confondants potentiels&#x002C; le caract&egrave;re &eacute;pid&eacute;miologique de cette &eacute;tude n&rsquo;exclut pas la persistance de facteurs confondants r&eacute;siduels pouvant expliquer la diff&eacute;rence observ&eacute;e (par exemple&#x002C; sur quelle base les m&eacute;decins d&eacute;cidaient de prescrire ou pas une gliflozine en premier&nbsp;?).<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>La dur&eacute;e de suivi est tr&egrave;s courte (moins de 1 an). Le suivi a &eacute;t&eacute; stopp&eacute; dans plus de la moiti&eacute; des cas en raison de l&rsquo;arr&ecirc;t du traitement &eacute;tudi&eacute;. Ces arr&ecirc;ts de traitement pourraient &eacute;ventuellement &ecirc;tre en lien avec un probl&egrave;me de tol&eacute;rance&#x002C; information qui aurait &eacute;t&eacute; utile &agrave; la pratique.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Il s&rsquo;agit d&rsquo;analyses de prescriptions&#x002C; l&rsquo;usage r&eacute;el des m&eacute;dicaments &eacute;tant une d&eacute;duction issue de ces donn&eacute;es.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Le b&eacute;n&eacute;fice des gliflozines (comparativement &agrave; la metformine) sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque est en ligne avec certains r&eacute;sultats d&rsquo;&eacute;tudes randomis&eacute;es contr&ocirc;l&eacute;es men&eacute;es avec des gliflozines (voir <a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/articles\/3049?folia=3047'>Folia de mai 2019<\/a> et <a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/articles\/3526?folia=3524'>Folia de f&eacute;vrier 2021<\/a>).<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Pour rappel&#x002C; actuellement en Belgique&#x002C; les gliflozines ne sont pas rembours&eacute;es dans un contexte de premi&egrave;re &eacute;tape de traitement m&eacute;dicamenteux. Pour les crit&egrave;res de remboursement des gliflozines&#x002C; cliquer sur la cat&eacute;gorie de remboursement en regard de chaque sp&eacute;cialit&eacute; dans le R&eacute;pertoire (voir <a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/6?frag=20693'>RCM chapitre 5.1.8.<\/a>).<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Comparaison de l&rsquo;efficacit&eacute; des gliflozines et des sulfamid&eacute;s hypoglyc&eacute;miants en <em>add-on<\/em> avec la metformine<\/h2>\n<h3>Message cl&eacute;<\/h3>\n<p>Dans une population s&eacute;lectionn&eacute;e (majoritairement des hommes blancs) et insuffisamment contr&ocirc;l&eacute;e sous metformine (HbA1c 8&#x002C;6%)&#x002C; une &eacute;tude de cohorte r&eacute;trospective sugg&egrave;re que le risque de d&eacute;c&egrave;s est moindre pour les patients chez qui l&rsquo;on a prescrit une gliflozine versus un sulfamid&eacute; hypoglyc&eacute;miant (r&eacute;duction relative du risque de l&rsquo;ordre de 20%).<\/p>\n<h3>En quoi cette &eacute;tude est-elle importante&nbsp;?<\/h3>\n<p>Il n&rsquo;y a pas d&rsquo;&eacute;tude randomis&eacute;e contr&ocirc;l&eacute;e qui &eacute;value la question du meilleur choix (entre un sulfamid&eacute; hypoglyc&eacute;miant et une gliflozine) comme traitement <em>add-on<\/em> &agrave; la metformine.<\/p>\n<h3>Protocole de l&rsquo;&eacute;tude<\/h3>\n<ul>\n<li>\n<p>La question clinique est la suivante&nbsp;: quel est le risque de d&eacute;c&egrave;s parmi les patients diab&eacute;tiques de type 2 qui prennent de la metformine et chez qui est instaur&eacute; un traitement <em>add-on<\/em> avec une gliflozine&#x002C; comparativement &agrave; un sulfamid&eacute; hypoglyc&eacute;miant&nbsp;?<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Il s&rsquo;agit d&rsquo;une &eacute;tude r&eacute;trospective (octobre 2016 &ndash; f&eacute;vrier 2020) au sein d&rsquo;une cohorte de v&eacute;t&eacute;rans am&eacute;ricains<span class='folia-referentie-nummer'><b><sup>2<\/sup><\/b><\/span> souffrant d&rsquo;un diab&egrave;te de type 2&#x002C; la plupart sont des hommes (95%). Les patients inclus prennent de la metformine depuis au moins 3 mois et re&ccedil;oivent une prescription pour un traitement suppl&eacute;mentaire (<em>add-on<\/em>)&#x002C; soit une gliflozine (n=23 870)&#x002C; soit un sulfamid&eacute; hypoglyc&eacute;miant (n=104 423).<\/p>\n<div class='detailed-content'>\n<ul>\n<li>Les &frac34; des patients inclus sont blancs et 1\/5 sont afro-am&eacute;ricains. Leur &acirc;ge moyen est de 64 ans. Les patients avec une insuffisance r&eacute;nale s&eacute;v&egrave;re ou terminale ont &eacute;t&eacute; exclus.<\/li>\n<li>On note un d&eacute;s&eacute;quilibre dans les caract&eacute;ristiques des patients ayant re&ccedil;u une gliflozine en comparaison &agrave; ceux ayant re&ccedil;u un sulfamid&eacute; hypoglyc&eacute;miant. Ils sont globalement plus &acirc;g&eacute;s (65 au lieu de 63&#x002C;5 ans)&#x002C; avec plus d&rsquo;ant&eacute;c&eacute;dents cardiovasculaires (38% versus 20%)&#x002C; d&rsquo;insuffisance cardiaque (11% versus 5%) et de n&eacute;phropathie (43&#x002C;5% versus 40%). Les cohortes ont &eacute;t&eacute; ajust&eacute;es pour ces diff&eacute;rences.<\/li>\n<\/ul><\/div>\n<\/li>\n<li>\n<p>Le follow-up moyen a &eacute;t&eacute; de 2&#x002C;2 ans. La fin du suivi &eacute;tait d&eacute;termin&eacute;e soit par le d&eacute;c&egrave;s&#x002C; soit par la fin de l&rsquo;&eacute;tude (fin janvier 2021).<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Le crit&egrave;re d&rsquo;&eacute;valuation primaire est le d&eacute;lai jusqu&rsquo;au d&eacute;c&egrave;s toutes causes confondues.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Une analyse de multiples facteurs confondants potentiels a &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;e et les variables ont &eacute;t&eacute; ajust&eacute;es entre les 2 groupes.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h3>R&eacute;sultats<\/h3>\n<ul>\n<li>\n<p>En comparaison aux patients ayant re&ccedil;u&#x002C; en plus de la metformine (traitement <i>add-on<\/i>)&#x002C; une premi&egrave;re prescription pour un sulfamid&eacute; hypoglyc&eacute;miant (&laquo;&nbsp;nouveaux utilisateurs&raquo;)&#x002C; les patients ayant re&ccedil;u une premi&egrave;re prescription pour une gliflozine pr&eacute;sentaient un risque r&eacute;duit de mortalit&eacute; toutes causes confondues (HR = 0&#x002C;81&nbsp;; IC &agrave; 95% de 0&#x002C;75 &agrave; 0&#x002C;87).<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>En valeur absolue&#x002C; il y a eu environ 5 d&eacute;c&egrave;s en moins pour 1&nbsp;000 ann&eacute;es &#8211; patients ayant d&eacute;but&eacute; une gliflozine plut&ocirc;t qu&rsquo;un sulfamid&eacute; hypoglyc&eacute;miant (IC &agrave; 95%&nbsp;de -7&#x002C;16 d&eacute;c&egrave;s &agrave; -3&#x002C;02 d&eacute;c&egrave;s). La diff&eacute;rence absolue en 1 an est d&rsquo;environ -0&#x002C;5% ce qui correspond &agrave; un NNT de 200. Autrement dit&#x002C; il faut commencer&#x002C; en traitement <i>add-on&#x002C;<\/i>&nbsp;une gliflozine plut&ocirc;t qu&rsquo;un sulfamid&eacute; hypoglyc&eacute;miant chez environ 200 patients pour &eacute;viter 1 d&eacute;c&egrave;s apr&egrave;s 1 an.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>L&rsquo;&acirc;ge (&gt; 65 ans ou &le; 65 ans)&#x002C; la pr&eacute;sence d&rsquo;un ant&eacute;c&eacute;dant cardiovasculaire&#x002C; le degr&eacute; d&rsquo;insuffisance r&eacute;nale&#x002C; la pr&eacute;sence ou non d&rsquo;une albuminurie&#x002C; le BMI du patient&#x002C; la pr&eacute;sence d&rsquo;autres traitements m&eacute;dicamenteux n&rsquo;ont pas d&rsquo;impact sur ce r&eacute;sultat.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Commentaire du CBIP<\/h3>\n<ul>\n<li>\n<p>La question clinique est pertinente et le crit&egrave;re d&rsquo;&eacute;valuation choisi est un crit&egrave;re fort&#x002C; ce qui est positif. L&rsquo;&eacute;tude n&rsquo;a malheureusement pas analys&eacute; la s&eacute;curit&eacute; de ces deux traitements.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Malgr&eacute; une analyse rigoureuse de multiples facteurs confondants potentiels&#x002C; le caract&egrave;re &eacute;pid&eacute;miologique de cette &eacute;tude n&rsquo;exclut pas la persistance de facteurs confondants r&eacute;siduels pouvant expliquer la diff&eacute;rence observ&eacute;e. On ne conna&icirc;t pas les raisons qui ont pouss&eacute; les prescripteurs &agrave; proposer l&rsquo;un ou l&rsquo;autre des deux traitements <i>add-on<\/i> &eacute;valu&eacute;s ici.<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>D&rsquo;une part&#x002C; on constate que&#x002C; avant ajustement&#x002C; les nouveaux utilisateurs d&rsquo;une gliflozine sont g&eacute;n&eacute;ralement plus &acirc;g&eacute;s&#x002C; avec plus d&rsquo;ant&eacute;c&eacute;dents cardiovasculaires&#x002C; d&rsquo;insuffisance cardiaque et de n&eacute;phropathie.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>D&rsquo;autre part&#x002C; une majorit&eacute; des patients (4 patients sur 5) se sont vus proposer un sulfamid&eacute; hypoglyc&eacute;miant&#x002C; traduisant possiblement un impact du co&ucirc;t pour le patient dans le choix pos&eacute; par le prescripteur <span class='folia-referentie-nummer'><b><sup>3<\/sup><\/b><\/span>. En effet&#x002C; aux &Eacute;tats-Unis&#x002C; pays dans lequel cette &eacute;tude a &eacute;t&eacute; men&eacute;e&#x002C; le co&ucirc;t des gliflozines pour le patient (<i>out-of-pocket<\/i>) est jusqu&rsquo;&agrave; 50 fois plus &eacute;lev&eacute; que celui des sulfamid&eacute;s hypoglyc&eacute;miants.<span class='folia-referentie-nummer'><\/span><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>M&ecirc;me si un ajustement pour plusieurs de ces param&egrave;tres a &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute; lors de l&rsquo;analyse statistique&#x002C; d&rsquo;autres variables confondantes (confounding factors) encore inconnues&#x002C; li&eacute;es potentiellement &agrave; la situation sociale du patient&#x002C; pourraient ne pas avoir &eacute;t&eacute; prises en compte <span class='folia-referentie-nummer'><b><sup>4<\/sup><\/b><\/span>.<span class='folia-referentie-nummer'><\/span><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>\n<p>Ce r&eacute;sultat n&rsquo;est pas g&eacute;n&eacute;ralisable &agrave; l&rsquo;ensemble des patients diab&eacute;tiques de type 2&#x002C; il concerne une population majoritairement masculine et blanche.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Il s&rsquo;agit d&rsquo;analyses de prescriptions&#x002C; l&rsquo;usage r&eacute;el des m&eacute;dicaments &eacute;tant une d&eacute;duction issue de ces donn&eacute;es.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Le b&eacute;n&eacute;fice sur la mortalit&eacute; montr&eacute; ici chez les patients qui ont d&eacute;but&eacute;&#x002C; en traitement <i>add-on<\/i>&#x002C; une gliflozine plut&ocirc;t qu&rsquo;un sulfamid&eacute; hypoglyc&eacute;miant semble n&eacute;anmoins en ligne avec d&rsquo;autres r&eacute;sultats d&rsquo;&eacute;tudes randomis&eacute;es contr&ocirc;l&eacute;es men&eacute;es avec des gliflozines dans des populations &agrave; haut risque cardiovasculaire (<a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/articles\/2293?folia=2272'>voir Folia de novembre 2015<\/a>&#x002C; <a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/articles\/2765?folia=2762'>ao&ucirc;t 2017<\/a>&#x002C; <a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/articles\/3027?folia=3022'>mars 2019<\/a>&#x002C; <a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/articles\/3526?folia=3524'>f&eacute;vrier 2021<\/a> et <a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/articles\/3722?folia=3719'>d&eacute;cembre 2021<\/a>). Par ailleurs&#x002C; aucune &eacute;tude randomis&eacute;e contr&ocirc;l&eacute;e n&rsquo;a d&eacute;montr&eacute; de b&eacute;n&eacute;fice d&rsquo;un sulfamid&eacute; hypoglyc&eacute;miant sur la mortalit&eacute;.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Conclusion<\/h2>\n<p>Les 2 &eacute;tudes discut&eacute;es ici &eacute;valuent la place des gliflozines dans le cadre d&rsquo;&eacute;tapes de traitements dans le diab&egrave;te de type 2 (traitement de premi&egrave;re intention ou traitement <em>add-on<\/em>). Les donn&eacute;es issues de ces &eacute;tudes sont n&eacute;anmoins insuffisantes &agrave; ce stade pour confirmer (ou infirmer) les recommandations&#x002C; o&ugrave; les gliflozines ont une place privil&eacute;gi&eacute;e chez les patients &agrave; risque cardiovasculaires et\/ou r&eacute;nal &eacute;lev&eacute;.&nbsp;<br \/> Il y a un besoin d&rsquo;&eacute;tudes randomis&eacute;es contr&ocirc;l&eacute;es comparant diff&eacute;rentes &eacute;tapes de traitement entre elles&#x002C; sur des crit&egrave;res d&rsquo;&eacute;valuation cliniquement pertinents&#x002C; dans des populations de patients diab&eacute;tiques de type 2&#x002C; tant &agrave; risque cardio-vasculaire &eacute;lev&eacute; que faible. Nous reviendrons sous peu sur l&rsquo;&eacute;tude GRADE&#x002C; une RCT publi&eacute;e en septembre 2022&#x002C; qui compare 4 classes th&eacute;rapeutiques en traitement <em>add-on<\/em> de la metformine.<\/p>\n<h2> Sources<\/h2>\n<p><span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>1&nbsp;<\/span>Shin H&#x002C; Schneeweiss S&#x002C; Glynn RJ&#x002C; et al. Cardiovascular Outcomes in Patients Initiating First-Line Treatment of Type 2 Diabetes With Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Metformin : A Cohort Study. Ann Intern Med. 2022 Jul;175(7):927-937. doi: 10.7326\/M21-4012. Epub 2022 May 24. PMID: 35605236.<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>2&nbsp;<\/span>Xie Y&#x002C; Bowe B&#x002C; Gibson AK&#x002C; et al. Comparative Effectiveness of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors vs Sulfonylureas in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Intern Med.<b> <\/b>2021;181(8):1043&ndash;1053. doi:10.1001\/jamainternmed.2021.2488.<br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>3<\/span>&nbsp;Guduguntla V&#x002C; Grant RW. Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors vs Sulfonylureas: The Price of Prevention. JAMA Intern Med. 2021;181(8):1054. doi:10.1001\/jamainternmed.2021.2487.<br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>4<\/span>&nbsp;Al-Aly Z&#x002C; Xie Y. Comparative Effectiveness of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors vs Sulfonylureas in Patients With Type 2 Diabetes-Reply. JAMA Intern Med. 2022 Jan 1;182(1):93-94. doi: 10.1001\/jamainternmed.2021.6334. PMID: 34724023.<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Nous d&eacute;crivons ici les r&eacute;sultats de deux &eacute;tudes r&eacute;trospectives de  [&#8230;]<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[12,40],"tags":[20213,20224],"class_list":["post-175375","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-actualites","category-2022-fr","tag-import_tags","tag-import_tags-nl"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175375","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/9"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=175375"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175375\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":177957,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175375\/revisions\/177957"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=175375"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=175375"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=175375"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}