{"id":175131,"date":"2024-10-03T00:00:00","date_gmt":"2024-10-02T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.bcfi.be\/les-antidiabetiques-en-debut-de-grossesse-quel-danger\/"},"modified":"2026-04-02T19:09:02","modified_gmt":"2026-04-02T17:09:02","slug":"les-antidiabetiques-en-debut-de-grossesse-quel-danger","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/les-antidiabetiques-en-debut-de-grossesse-quel-danger\/","title":{"rendered":"Les antidiab\u00e9tiques en d\u00e9but de grossesse : quel danger ?"},"content":{"rendered":"<h2>Message cl&eacute;<\/h2>\n<ul>\n<li>\n<p>Une vaste &eacute;tude de cohorte r&eacute;trospective ne constate aucune augmentation du risque de malformations cong&eacute;nitales graves en cas d&#39;exposition &agrave; des antidiab&eacute;tiques en p&eacute;riode p&eacute;riconceptionnelle&#x002C; par rapport &agrave; l&#39;insuline<sup><span class='folia-referentie-nummer'>1&#x002C;2<\/span><\/sup>.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Le CBIP maintient sa position actuelle&#x002C; conform&eacute;ment aux guidelines (voir <a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/6?frag=4168'>R&eacute;pertoire 5.1. Diab&egrave;te<\/a>)&#x002C; &agrave; savoir que les femmes diab&eacute;tiques de type 2 doivent passer &agrave; l&rsquo;insuline avant la conception. Mais cette &eacute;tude fournit des donn&eacute;es rassurantes pour les femmes accidentellement expos&eacute;es &agrave; d&rsquo;autres antidiab&eacute;tiques que l&rsquo;insuline en d&eacute;but de grossesse&#x002C; et pour les femmes sous metformine en raison d&rsquo;un syndrome des ovaires polykystiques.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>L&#39;&eacute;tude confirme aussi que&#x002C; ind&eacute;pendamment de la prise de m&eacute;dicaments&#x002C; la pr&eacute;valence des malformations cong&eacute;nitales graves &eacute;tait plus &eacute;lev&eacute;e chez les femmes qui souffraient d&eacute;j&agrave; d&rsquo;un diab&egrave;te de type 2 avant leur grossesse&#x002C; par rapport &agrave; la population g&eacute;n&eacute;rale (5&#x002C;3% contre 3&#x002C;7%).<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2>En quoi cette &eacute;tude est-elle importante ?<\/h2>\n<ul>\n<li>\n<p>L&#39;incidence du diab&egrave;te de type 2 est en forte augmentation dans les populations plus jeunes. Aux &Eacute;tats-Unis&#x002C; 35% des nouveaux diagnostics de diab&egrave;te sont pos&eacute;s chez des femmes en &acirc;ge de procr&eacute;er. Cela signifie que 1 &agrave; 2% des femmes qui tombent enceintes aux &Eacute;tats-Unis sont atteintes de diab&egrave;te de type 2.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Une glyc&eacute;mie mal contr&ocirc;l&eacute;e pendant la grossesse entra&icirc;ne un risque accru de pr&eacute;&eacute;clampsie&#x002C; de macrosomie&#x002C; d&#39;accouchement pr&eacute;matur&eacute;&#x002C; ainsi qu&rsquo;un risque accru de malformations cong&eacute;nitales. Un bon &eacute;quilibre glyc&eacute;mique avant la grossesse est donc absolument essentiel.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Selon les guidelines actuels&#x002C; les femmes atteintes de diab&egrave;te de type 2 devraient id&eacute;alement passer &agrave; l&#39;insuline avant la conception. Il est donc essentiel de planifier la grossesse chez les femmes atteintes de diab&egrave;te de type 2.<\/strong> Une grossesse impr&eacute;vue &eacute;tant toutefois toujours possible&#x002C; il est important de pouvoir mieux cerner le profil de s&eacute;curit&eacute; des antidiab&eacute;tiques non insuliniques au cours du premier trimestre de la grossesse<sup><span class='folia-referentie-nummer'>1<\/span><\/sup>.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>L&#39;insuline b&eacute;n&eacute;ficie d&rsquo;un long recul d&rsquo;utilisation pendant la grossesse. L&#39;insuline est le seul antidiab&eacute;tique &agrave; ne pas traverser la barri&egrave;re placentaire. Il n&rsquo;y a pas de signal de malformations cong&eacute;nitales ou d&#39;autres effets ind&eacute;sirables chez l&rsquo;enfant selon le Lareb<sup><span class='folia-referentie-nummer'>3<\/span><\/sup>.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>La metformine a d&eacute;j&agrave; &eacute;t&eacute; largement utilis&eacute;e au cours du premier trimestre de la grossesse&#x002C; sans aucun signal de risque accru de malformations cong&eacute;nitales ou d&#39;autres effets ind&eacute;sirables sur la grossesse (&agrave; court terme). Ces donn&eacute;es sont disponibles parce que la metformine est parfois propos&eacute;e comme traitement du syndrome des ovaires polykystiques<sup><span class='folia-referentie-nummer'>5&#x002C;6<\/span><\/sup>.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>On sait peu de choses toutefois sur les risques li&eacute;s aux autres antidiab&eacute;tiques non insuliniques en cas d&rsquo;utilisation au cours du premier trimestre d&#39;une grossesse non planifi&eacute;e&#x002C; ou au-del&agrave;. L&#39;&eacute;tude abord&eacute;e dans cet article vise &agrave; r&eacute;pondre &agrave; cette question<sup><span class='folia-referentie-nummer'>1<\/span><\/sup>.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Conception de l&#39;&eacute;tude<\/h2>\n<ul>\n<li>\n<p>Il s&#39;agit d&#39;une &eacute;tude de cohorte r&eacute;trospective ayant &eacute;valu&eacute; trois grands groupes de femmes : une cohorte nationale des pays norv&eacute;giens (2009-2020)&#x002C; une des &Eacute;tats-Unis (2011-2021) et une d&#39;Isra&euml;l (environ 25% de la population isra&eacute;lienne &eacute;tant repr&eacute;sent&eacute;e).<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>La population &eacute;tudi&eacute;e &eacute;tait compos&eacute;e de femmes auxquelles un antidiab&eacute;tique (insuline&#x002C; metformine&#x002C; sulfamid&eacute;s hypoglyc&eacute;miants&#x002C; inhibiteurs de la DPP-4&#x002C; analogues du GLP-1 ou gliflozines) avait &eacute;t&eacute; prescrit dans les 90 jours pr&eacute;c&eacute;dant la date des derni&egrave;res menstruations&#x002C; &agrave; utiliser jusqu&#39;&agrave; la fin du premier trimestre.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Le crit&egrave;re d&#39;&eacute;valuation primaire &eacute;tait la pr&eacute;valence de toute malformation cong&eacute;nitale grave et anomalie cardiaque grave.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Plusieurs facteurs de confusion ont &eacute;t&eacute; d&eacute;crits&#x002C; notamment l&#39;&acirc;ge&#x002C; l&#39;ob&eacute;sit&eacute;&#x002C; l&#39;hypertension&#x002C; les maladies cardiovasculaires&#x002C; les complications dues au diab&egrave;te&#x002C; le syndrome des ovaires polykystiques et les autres m&eacute;dicaments prescrits (tels que des antihypertenseurs et des hypolipid&eacute;miants)&#x002C; mais l&rsquo;ob&eacute;sit&eacute; est le seul facteur dont l&rsquo;effet ait &eacute;t&eacute; corrig&eacute;.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2>R&eacute;sultats en bref<\/h2>\n<ul>\n<li>\n<p>Sur un total de 3 514 865 grossesses&#x002C; <b>51 826 <\/b>(1&#x002C;5%) pr&eacute;sentaient un diab&egrave;te de type 2 pr&eacute;-gestationnel. Parmi celles-ci&#x002C; 15 148 (29&#x002C;9%) ont &eacute;t&eacute; trait&eacute;es par antidiab&eacute;tiques en p&eacute;riode p&eacute;riconceptionnelle : 50% par metformine en monoth&eacute;rapie&#x002C; 34% par insuline&#x002C; 9% par sulfamid&eacute;s hypoglyc&eacute;miants &nbsp;4&#x002C;5% par inhibiteurs de la DPP-4&#x002C; 6&#x002C;2% par analogues du GLP-1 et 2&#x002C;2% par gliflozines.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Il y avait 132 283 enfants atteints de malformations cong&eacute;nitales majeures dans la cohorte compl&egrave;te (3&#x002C;8%) et 2 584 enfants atteints de malformations cong&eacute;nitales majeures chez les femmes atteintes de diab&egrave;te de type 2 pr&eacute;-gestationnel (5&#x002C;3%).<\/p>\n<div class='detailed-content'>La pr&eacute;valence des malformations cong&eacute;nitales majeures &eacute;tait plus faible chez les enfants de m&egrave;res atteintes de diab&egrave;te de type 2 pr&eacute;existant qui n&#39;avaient pas &eacute;t&eacute; expos&eacute;s en p&eacute;riode p&eacute;riconceptionnelle &agrave; des antidiab&eacute;tiques (4&#x002C;77%) ou &agrave; la metformine seule (5&#x002C;32%)&#x002C; par rapport &agrave; ceux qui avaient &eacute;t&eacute; expos&eacute;s &agrave; l&#39;insuline (7&#x002C;83%)&#x002C; aux sulfamid&eacute;s hypoglyc&eacute;miants (9&#x002C;71%)&#x002C; aux inhibiteurs de la DPP-4 (6&#x002C;14%)&#x002C; aux analogues du GLP-1 (8&#x002C;23%) ou aux inhibiteurs du SGLT-2 (7&#x002C;04%).<br \/> En ce qui concerne les anomalies cardiaques&#x002C; la pr&eacute;valence &eacute;tait &eacute;galement plus &eacute;lev&eacute;e chez les enfants de m&egrave;res atteintes de diab&egrave;te de type 2 (2&#x002C;25% contre 1&#x002C;31% dans l&#39;ensemble de la cohorte). La pr&eacute;valence des anomalies cardiaques &eacute;tait plus faible chez les enfants n&#39;ayant pas &eacute;t&eacute; expos&eacute;s en p&eacute;riode p&eacute;riconceptionnelle &agrave; des antidiab&eacute;tiques (2&#x002C;3%) ou &agrave; la metformine (2&#x002C;04%)&#x002C; par rapport &agrave; ceux qui avaient &eacute;t&eacute; expos&eacute;s &agrave; l&#39;insuline (4&#x002C;2%)&#x002C; aux sulfamid&eacute;s hypoglyc&eacute;miants (4&#x002C;85%)&#x002C; aux inhibiteurs de la DPP-4 (3&#x002C;26%)&#x002C; aux analogues du GLP-1 (3&#x002C;22%) et aux gliflozines (3&#x002C;88%).<\/div>\n<\/li>\n<li>\n<p>Par rapport aux enfants expos&eacute;s &agrave; l&#39;insuline pendant la p&eacute;riode p&eacute;riconceptionnelle&#x002C; le risque relatif de malformations cong&eacute;nitales majeures &eacute;tait similaire en cas d&#39;exposition &agrave; d&#39;autres antidiab&eacute;tiques tels que les sulfamid&eacute;s hypoglyc&eacute;miants&#x002C; les inhibiteurs de la DPP-4&#x002C; les analogues du GLP-1 ou les gliflozines. Les r&eacute;sultats concernant les anomalies cardiaques &eacute;taient similaires. (voir +Plus d&#39;infos pour les chiffres).<\/p>\n<div class='detailed-content'><meta charset='utf-8' \/>En cas d&#39;exposition aux <\/p>\n<ul>\n<li>sulfamid&eacute;s hypoglyc&eacute;miants&nbsp;: risque relatif de 1&#x002C;18 (IC &agrave; 95% de 0&#x002C;94 &agrave; 1&#x002C;48)<span class='folia-referentie-nummer'><\/span><\/li>\n<li>inhibiteurs de la DPP-4&nbsp;: RR de 0&#x002C;83 (IC &agrave; 95% de 0&#x002C;64 &agrave; 1&#x002C;06)<\/li>\n<li>analogues du GLP-1&nbsp;: RR de 0&#x002C;95 (IC &agrave; 95% de 0&#x002C;72 &agrave; 1&#x002C;26)<\/li>\n<li>gliflozines&nbsp;: RR de 0&#x002C;98 (IC &agrave; 95% de 0&#x002C;65 &agrave; 1&#x002C;46).<\/li>\n<\/ul><\/div>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Limites de l&#39;&eacute;tude<\/h2>\n<ul>\n<li>\n<p>Il s&#39;agit ici d&#39;une &eacute;tude observationnelle&#x002C; qui ne permet donc pas de d&eacute;montrer une relation causale.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>L&#39;&eacute;tude est bas&eacute;e sur des prescriptions&#x002C; ce qui signifie qu&#39;il n&#39;y a pas de certitude absolue que les m&eacute;dicaments prescrits ont effectivement &eacute;t&eacute; pris. L&#39;exposition r&eacute;elle au m&eacute;dicament peut donc varier.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Une autre limite de cette &eacute;tude est qu&rsquo;elle ne tient pas compte des diff&eacute;rences qu&rsquo;il peut y avoir au niveau des profils de risque&nbsp;: par exemple&#x002C; les femmes &agrave; qui l&#39;on a prescrit des analogues du GLP-1 avaient tendance &agrave; avoir un profil de risque plus &eacute;lev&eacute;&#x002C; avec des glyc&eacute;mies plus &eacute;lev&eacute;es et un IMC plus &eacute;lev&eacute;&#x002C; par rapport aux femmes trait&eacute;es uniquement avec de la metformine.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>L&rsquo;analyse de cette &eacute;tude n&rsquo;a pas tenu compte du taux d&#39;HbA1c (et donc du degr&eacute; de s&eacute;v&eacute;rit&eacute; du diab&egrave;te)&#x002C; et n&rsquo;a pas corrig&eacute; l&rsquo;effet des comorbidit&eacute;s&#x002C; &agrave; l&#39;exception de l&#39;ob&eacute;sit&eacute;.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>L&#39;&eacute;tude ayant seulement examin&eacute; les naissances vivantes&#x002C; elle ne permet pas de conna&icirc;tre la pr&eacute;valence des fausses couches au sein de la population &eacute;tudi&eacute;e.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>La taille de la population &eacute;tudi&eacute;e avec exposition p&eacute;riconceptionnelle aux antidiab&eacute;tiques &eacute;tait limit&eacute;e &agrave; seulement 15 148 grossesses&#x002C; ce qui a &eacute;t&eacute; consid&eacute;r&eacute; par les auteurs comme relativement faible et probablement trop faible pour &eacute;valuer correctement l&#39;effet dans tous les sous-groupes &eacute;tudi&eacute;s. Cela limite la puissance statistique et donc la possibilit&eacute; d&rsquo;en tirer des conclusions significatives sur les malformations cong&eacute;nitales graves.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>L&#39;&eacute;tude a seulement &eacute;valu&eacute; l&#39;impact en termes de malformations cong&eacute;nitales&#x002C; sans examiner les autres effets possibles sur la grossesse.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Commentaires du CBIP<\/h2>\n<ul>\n<li>\n<p>Cette &eacute;tude observationnelle ne montre pas une augmentation suppl&eacute;mentaire&#x002C; chez les femmes souffrant de diab&egrave;te de type 2&#x002C; du risque de malformations cong&eacute;nitales lors de l&#39;utilisation d&#39;antidiab&eacute;tiques non insuliniques avant la conception et pendant le premier trimestre de la grossesse.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Ces donn&eacute;es montrent surtout <strong>que l&rsquo;utilisation occasionnelle d&rsquo;antidiab&eacute;tiques non insuliniques pendant la grossesse n&rsquo;augmente probablement pas le risque de malformations cong&eacute;nitales<\/strong>. Le Lareb souligne que cette &eacute;tude ne permet pas de combler le manque de donn&eacute;es concernant la s&eacute;curit&eacute; d&rsquo;emploi des analogues du GLP-1&#x002C; des inhibiteurs de la DPP4 et des gliflozines en p&eacute;riode p&eacute;riconceptionnelle&#x002C; et qu&#39;il est donc pr&eacute;f&eacute;rable de les arr&ecirc;ter en cas de grossesse planifi&eacute;e ou de grossesse confirm&eacute;e<sup><span class='folia-referentie-nummer'>1&#x002C;4&#x002C;7-9<\/span><\/sup>.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Le message selon lequel <strong>l&#39;insuline est le traitement standard du diab&egrave;te pendant la grossesse reste d&#39;actualit&eacute;<\/strong>. Un contr&ocirc;le glyc&eacute;mique inad&eacute;quat pendant la p&eacute;riode p&eacute;riconceptionnelle peut avoir des cons&eacute;quences n&eacute;gatives pour la m&egrave;re et pour l&#39;enfant. Il faut donc suivre de pr&egrave;s les femmes qui envisagent une grossesse&#x002C; afin d&#39;assurer un contr&ocirc;le optimal de leur glyc&eacute;mie avant la conception (<a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/articles\/query?number=F47F12B'>voir Folia de d&eacute;cembre 2020<\/a>).<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2> Sources<\/h2>\n<p><span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>1&nbsp;<\/span>Cesta CE&#x002C; Rotem R&#x002C; Bateman BT&#x002C; Chodick G&#x002C; Cohen JM&#x002C; Furu K&#x002C; Gissler M&#x002C; Huybrechts KF&#x002C; Kjerpeseth LJ&#x002C; Leinonen MK&#x002C; Pazzagli L&#x002C; Zoega H&#x002C; Seely EW&#x002C; Patorno E&#x002C; Hern&aacute;ndez-D&iacute;az S. Safety of GLP-1 Receptor Agonists and Other Second-Line Antidiabetics in Early Pregnancy. JAMA Intern Med. 2024 Feb 1;184(2):144-152. doi: 10.1001\/jamainternmed.2023.6663. PMID: 38079178; PMCID: PMC10714281.<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>2&nbsp;<\/span>Ghaffari N. Promising Safety Profile of Noninsulin Medications for Type 2 Diabetes in Early Pregnancy. JAMA Intern Med. 2024 Feb 1;184(2):152-153. doi: 10.1001\/jamainternmed.2023.8422. PMID: 38315209.<br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>3<\/span>&nbsp;Lareb. Insulines bij diabetes tijdens de zwangerschap. Derni&egrave;re consulation le 26 mars 2024. <a href='https:\/\/www.lareb.nl\/mvm-kennis-pagina\/Insulines-bij-diabetes-tijdens-de-zwangerschap'>Site web du Lareb<\/a>.<br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>4<\/span>&nbsp;Briggs GG &amp; Freeman RK. A reference guide to fetal and neonatal risk: drugs in pregnancy and lactation (11e &eacute;dition&#x002C; en ligne)&#x002C; derni&egrave;re consulation le 26 mars 2023.<br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>5<\/span>&nbsp;Lareb. Metformine en diverse andere bloedsuikerverlagende middelen tijdens de zwangerschap. Derni&egrave;re consulation le 26 mars 2024. <a href='https:\/\/www.lareb.nl\/mvm-kennis-pagina\/Metformine-en-diverse-andere-bloedsuikerverlagende-middelen-tijdens-de-zwangerschap'>Site Web du Lareb<\/a>.<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>6<\/span>&nbsp;Le Crat. Metformine-Grossesse. Derni&egrave;re consulation le 26 mars 2023. <a href='https:\/\/www.lecrat.fr\/8992\/'>Site web du Crat<\/a>.<br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>7<\/span>&nbsp;Lareb. Semaglutide&#x002C; liraglutide en andere GLP-1 agonisten tijdens de zwangerschp. <span class='folia-referentie-tekst'>Derni&egrave;re consulation le 26 mars 2024.<\/span> <a href='https:\/\/www.lareb.nl\/mvm-kennis-pagina\/DPP4-remmers-bij-diabetes-tijdens-de-zwangerschap'>Site web du Lareb<\/a><br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>8<\/span>&nbsp;Lareb. DPP4 remmers bij-diabetes tijdens de zwangerschap. <span class='folia-referentie-tekst'>Derni&egrave;re consulation le 26 mars 2024.<\/span> <a href='https:\/\/www.lareb.nl\/mvm-kennis-pagina\/DPP4-remmers-bij-diabetes-tijdens-de-zwangerschap'>Site web du Lareb<\/a><br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>9<\/span>&nbsp;Lareb. SGLT-2 remmers bij diabetes tijdens de zwangerschap. <span class='folia-referentie-tekst'>Derni&egrave;re consulation le 26 mars 2024.<\/span>&nbsp;<a href='https:\/\/www.lareb.nl\/mvm-kennis-pagina\/SGLT2-remmers-bij-diabetes-tijdens-de-zwangerschap'>Site web du Lareb<\/a>.<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Message cl&eacute; Une vaste &eacute;tude de cohorte r&eacute;trospective ne constate  [&#8230;]<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[12,20295],"tags":[20213,20224],"class_list":["post-175131","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-actualites","category-2024-fr","tag-import_tags","tag-import_tags-nl"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175131","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/9"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=175131"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175131\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":177713,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175131\/revisions\/177713"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=175131"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=175131"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/h.cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=175131"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}